Меню

Интервью о миоме матки

Данное интервью я дал сайту Aisty.narod.ru посвященному проблемам бесплодия

Это интересно!
Как проходит эмболизация маточных артерий в ПМЦ (видео из операционной). Теперь вы можете все увидеть собственными глазами.

Для просмотра ролика в лучшем качестве перейдите по этой ссылкеhttp://www.youtube.com/watch?v=PsHJJoBG-SE&feature=player_embedded

Сегодня Aisty.narod.ru продолжает цикл интервью с Дмитрием Михайловичем Лубниным – известным врачом-гинекологом, автором первой в России диссертации, посвященной современному методу лечения миомы матки – эмболизации маточных артерий. Доктор является одним из основателей метода на территории России, автором первых статей по этой теме в центральных научных журналах и владельцем замечательного сайта, посвященного женскому здоровью www.sovetginekologa.ru

Вопрос: Здравствуйте, Дмитрий Михайлович, рады снова приветствовать вас на страницах нашего сайта. Сегодня мы хотели бы поговорить о весьма распространенной гинекологической проблеме – миома матки. Прежде всего, что такое миома матки? Насколько распространена? Каковы симптомы, заметные для пациента? Чем в действительности грозит или не грозит миома матки? Какие мифы относительно миомы матки уже развеяны современной наукой?

Ответ:

Здравствуйте. Миома матки на самом деле очень серьезная проблема не только в гинекологии, но и в жизни женщины. Ранее считалось, что миома матки встречается у 30% женщин в возрасте старше 35 лет. На самом деле, распространенность заболевания намного больше. По данным современных исследований миома матки встречается у 85% женщин. Эти цифры было получены в результате патологоанатомических исследований, при которых матки женщин (умерших в результате различных причин) «нарезали» через 2 мм и находили множество миоматозных узлов. Так же разница в цифрах обусловлена тем, что в большинстве случаев миома матки протекает бессимптомно – просто постепенно растет, и если женщина не посещает гинеколога и не проходит УЗИ – миома матки может быть не диагностирована, а после менопаузы миома регрессирует и опять же никак себя не проявляется.

Широкая доступность УЗИ также позволила чаще диагностировать узлы миомы матки, которые себя никак не проявляют и которые невозможно определить руками при простом осмотре на кресле. Таким образом, миома матки очень распространенное заболевание.

Совсем недавно я сформулировал новое определение этого заболевания: миома матки это хроническое прогрессирующее заболевание мышцы матки, ограниченное по времени репродуктивным периодом женщины.

Заметьте, в определении нет слова «опухоль». Именно опухолью считали миому матки до недавнего времени. На самом деле миома матки похожа на доброкачественную опухоль, но таковой не является. Это опухолеподобное состояние. Также хотел обратить внимание на фразу «ограниченная во времени репродуктивным периодом женщины» – это важный факт, так как миома матки не появляется до начала первых менструаций и прекращает свое развитие после менопаузы.

Миома матки это болезнь миометрия (мышцы матки), локальная патология этого органа. Ранее предполагалось, что гормональные нарушения приводят к развитию этого заболевания – это очередной миф. Рост миоматозного узла начинается с дефекта в одной мышечной клетке, которая делясь, образует узел. Так как в матке бывает, как правило, множество узлов каждый узел растет из отдельной клетки. Вы спрашиваете про мифы в отношении этого заболевания – их на самом деле уже накопилось достаточно много, и что печально, во многие из них свято верят даже врачи. Вот несколько довольно распространенных заблуждений:

Мифы и заблуждения о миоме матки

1. Миома матки может переродиться в злокачественную опухоль – это не так, было неоднократно доказано, что миома матки не озлокачествляется и развитие саркомы матки (это злокачественная опухоль из мышечных клеток матки) никак не связано с наличием в матке миоматозных узлов. Это в целом одна из редчайших опухолей, которая развивается самостоятельно.
2. Миома матки возникает в результате гормональных нарушений – это тоже неправда – миома матки это болезнь мышечной оболочки матки, которая чувствительна к гормонам, и гормоны стимулируют рост миоматозных узлов, но не запускают процесс их образования. Узел начинает расти из одной клетки, которая получает дефект. Гормональный фон при этом может быть никак не нарушен
3. Рост миомы матки стимулируют эстрогены и поэтому для лечения этого заболевания необходимо использовать «контргормон» прогестерон, и поэтому повсеместно назначается препарат Дюфастон – на самом деле это глобальное заблуждение. Эстрогены и прогестерон не находятся в антогонистических отношениях, а наоборот дополняют друг друга: эстрогены готовят почву для активности прогестерона. Самым мощным гормоном, стимулирующим рост миомы матки, является как раз прогестерон и поэтому Дюфастон и Утрожестан (два препарата являющиеся аналогами прогестерона) стимулируют рост миомы матки и они категорически противопоказаны при лечении это заболевания.
4. Миома матки является фактором бесплодия – это тоже не совсем верно. Беременность может нормально протекать и заканчиваться родами даже при множестве миоматозных узлов в матке, при том что некоторые узлы могут достигать огромных размеров. На фоне миомы матки чаще происходит прерывание беременности, поэтому миому матки все же стоит рассматривать как фактор невынашивания беременности. Миома матки может вызвать бесплодие если узел или узлы деформирует полость матки, так называемые «субмукозные» узлы и в тех случаях, когда все другие причины бесплодия устранены – миома может рассматриваться, как возможная причина ненаступления беременности. Но все же надо помнить, что беременность наступает независимо от наличия миоматозных узлов в матке, так как узлы на сам процесс наступления беременности не влияют.
5. Миому матки можно полностью вылечить медикаментозно – это невозможно. Дело в том, что миома матки это фиброзно-мышечное образование, растущее в мышце и никаким медикаментозным способом невозможно «растворить» в мышце «фиброзный шарик» размером, к примеру, 5 см. Некоторые медикаментозные препараты могут временно уменьшить размер узлов или остановить их рост, но не более.
6. Миому матки не могут вылечить или как либо влиять на нее биологически активные добавки типа «Индинол» и «Эпигалат» – как все остальные травы и гомеопатия. Важно понимать, что миома матки это не насморк и не диарея – миома матки это плотное образование иногда достигающее 15-20 см в диаметре, состоящее из мышечных и соединительнотканных волокон (фактически это кусок мяса), который никак не может раствориться и выйти из организма под воздействием препаратов.
7. Не существует народных методов лечения миомы матки – чаще всего приходится слышать о «боровой матке» – препарате от всех гинекологических заболеваний. Любая, так называемая «эффективность» народных методов и фитотерапии основана на двух моментах: есть «плацебо эффект» (это когда «пустышка» проявляет эффект лекарства только за счет того, что пациент верит в его эффективность), а также надо помнить, что динамика роста узлов миомы матки непредсказуема, и некоторые узлы могут длительное время не расти, меняться в размерах в зависимости от фаз цикла и т.п. и все эти независимые от лечения моменты могут интерпретироваться, как эффект от лечения. Как практикующий врач могу сказать, что в подавляющем большинстве случаев лечение народными средствами заканчивается в традиционной медицине, но уже в запущенном состоянии. Мне неоднократно приходилось сталкиваться с ситуацией, когда пациентка отказывалась от традиционного лечения в пользу народных методов и через некоторое время она возвращалась, но время порой бывает упущено и в таких ситуациях приходится прибегать к радикальным методам лечения. Еще раз хочу повторить – не могут отвары из трав, пиявки и прочие народные средства лечения «растворить в организме» «кусок мяса» – он никуда не может деться, и в кровь по кусочку он не всосется и из влагалища не выйдет и пиявка его не высосет. Узел может перестать расти только если не будет гормонов в организме женщины (то есть их будет столь мало, что не будут ходить менструации) или ему полностью перекрою кровоснабжение. Еще миому матки можно вырезать скальпелем, но народные средства ничего подобного сделать не могут.
8. Миому матки можно лечить только хирургически – уже достаточно давно существует достойная альтернатива хирургическому лечению миомы матки – эмболизация маточных артерий. В отношении этого метода лечения так же сформировано множество слухов и домыслов, которые, кстати, распространяют сами врачи.

Вот, наверное, самые основные мифы в отношении этого заболевания. Я думаю, что далее в ходе интервью я коснусь и других заблуждений.

Если говорить о симптомах миомы матки – их немного – чаще всего это обильные длительные менструации (часто со сгустками), боли и чувство тяжести внизу живота, нарушение мочеиспускания и реже дефекации. Как я уже отмечал выше, миома матки часто протекает бессимптомно и выявляется только на УЗИ, и подчас эта находка бывает печальной, так как миома матки уже имеет довольно большой размер. Нередко ко мне на прием приходят пациентки, которые годами не ходят к гинекологу с одной лишь жалобой – что у них увеличился живот. Подобное увеличение живота пациентки вначале расценивают, как то, что они поправились, однако при осмотре выясняется, что это миома матки, соответствующая, к примеру, 15-16 неделям беременности (именно так оценивают размер миомы матки, поскольку узлы увеличивают общий размер матки).

Тут может возникнуть вопрос – если миома матки длительное время может протекать бессимптомно – насколько велико ее значение для организма женщины. Дело в том, что миома матки бессимптомно растет, достигая некоего критического момента, когда симптомы появляются и надо прибегать к лечению. Так вот, если миома матки небольшая – лечение может быть не столь агрессивным и радикальным, каким оно бывает при миоме матки гигантских размеров. И когда приходит пациентка, которая много лет не была у врача, и выясняется, что у нее огромная миома матки и единственным лечением является ампутация матки – приходится констатировать, что время просто упущено, ведь несколькими годами ранее лечение можно было бы осуществить без удаления органа. 
Другая распространенная ситуация: – женщина планирует беременность и приходит на осмотр и тут выясняется, что в матке множество миоматозных узлов, которые могут помешать вынашиванию беременности. Таким образом, миома матки достаточно коварное заболевание, которые часто оборачивается неприятным сюрпризом, и чтобы не сталкиваться с этим, надо четко помнить одно правило – каждая женщина репродуктивного возраста должна обязательно 1 раз в год проходить УЗИ.

Вопрос: Наверное многие ваши пациенты задают вопрос: «Доктор, что я сделала не так, почему это случилось именно со мной?». Установлены ли сегодня причины возникновения миомы матки? Неужели это наша расплата за социальную активность и отказ от выполнения детородной функции в полном объеме?

Ответ:

Увы, но до сих пор точных причин возникновения миомы матки не установлено. Есть гипотезы и теории. Как я уже отмечал выше, все начинается с появления дефекта в клетке мышечной оболочки матки. Эта клетка начинает делиться и образует миоматозный узел. Некоторые исследователи сравнивают развитие миоматозного узла с «беременностью одной мышечной клетки», так как по своим характеристикам клетка, начинающая рост миоматозного узла похожа на клетки мышцы матки во время беременности.

Какие же существуют теории происхождения клеток-предшественников миомы матки? Их две, и они объясняют появление двух разных видов миом матки. Есть так называемые «ювенальные миомы», которые образуются у молодых девушек и обычные миомы, которые чаще всего диагностируются у женщин ближе к 30-ти годам. В случае ювенальных миом клетки получают дефект во время внутриутробного развития матки и фактически достаточно только начала менструаций, чтобы они начали образовывать миоматозный узел. Обычные миомы образуются из клеток, которые получают дефект во время репродуктивного периода женщина и основным повреждающим фактором являются, как не странно это звучит, множество менструаций, которые испытывает женщина.

Здесь мне хотелось бы сделать небольшое «лирическое отступление». Вспомните, сто лет назад в обычной семье рождалось 6-8-10 детей, то есть женщина находилась в постоянном репродуктивном цикле: беременность, роды, кормление грудью, 1-2 менструации и все заново. Таким образом, за свою жизнь женщина испытывала около 30 менструаций. Современная женщина, рожающая двух детей, испытывает за жизнь около 400 менструаций. Очевидно, что организм не рассчитан на такое количество серьезных испытаний для организма, как менструация, и за 100 лет не успел еще перестроиться под такой ритм. Большое заблуждение считать, что менструацию это нормальная функция женского организма. Менструация возникает в следствие того, что в данном менструальном цикле не случилась беременность, это «аварийный сброс» всех настроек, которые делает организм, для того чтобы начать беременность.

Известно, что большинство гинекологических заболеваний, с которым сталкивается современная женщина были редки 100 лет назад, к примеру, эндометриоз, полипы слизистой матки, кисты яичников и в частности миома матки. Все эти заболевания пробрели такую распространенность в результате того, что женщина не выполняет репродуктивную функцию, а просто регулярно менструирует. 
Возвращаясь к теме миомы матки, должен заметить, что множество клеток предшественников образуются в результате повторяющихся менструальных циклов. Конечно, существует система, которая ликвидирует из организма эти дефектные клетки, но она срабатывает не всегда. В конечном итоге в мышце матки постоянно образуются и уничтожаются дефектные клетки, но в связи с большой менструальной активностью женщины часть клеток начинают формировать узлы миомы матки. Дополнительными факторами, которые могут влиять на этот процесс, являются: аборты, воспалительные заболевания, травмы в результате медицинских вмешательств и аденомиоз.

Поэтому вы совершенно правы, миома матки, как и целый ряд других гинекологических заболеваний это расплата за социальную активность и отказ от выполнения репродуктивной функции. Знаете, эта мысль в целом не нова, известна старая поговорка «Не родишь Ерему – родишь миому», вот так….

Вопрос: Дмитрий Михайлович, обязательно ли лечить миому или можно только наблюдать, а может быть «есть надежда на то, что само пройдет», существуют ли состояния, например, беременность, когда лечение миомы проводить нельзя?

Ответ:

Бывают ситуации когда миома матки не растет и не сопровождается никакими симптомами, женщина не планирует беременность, до менопаузы осталось совсем немного времени. В таких ситуациях допустимо наблюдение. Но наблюдать за ростом миомы матки – преступно!

Уже давно в гинекологии существует странное «предприятие»: гинекологи в женских консультациях выращивают миомы матки (ставя пациенток на учет, и ежегодно наблюдая за ростом узлов ничего, при этом не делая) и потом, по достижению достаточного размера, пациентка отправляется в стационар, где другие гинекологи – хирурги привычно и не задумываясь отрезают «созревшую» матку с миоматозными узлами. Вот такой «колхоз» совершенно безнаказанно существует и поныне.

Вдумайтесь, преступным считается отпустить пациента с кашлем с целью «понаблюдать» и в случае развития воспаления легких госпитализировать в клинику и проводить серьезное лечение, а из года в год фиксировать рост миоматозных узлов в ожидании того момента, когда матка достигнет 12-ти недель беременности, и отправить пациентку на полное удаление органа – нормально и по-врачебному…. При этом дезинформировать пациентку о том, что не существует других методов лечения, кроме медикаментозного и хирургического, рассказывать «страшилки» про эмболизацию маточных артерий, даже не понимая, как этот метод работает, ни разу не видя как он проводится и не сталкиваясь с пациентами, перенесшими эту операцию.

Дополняет картину еще одна ужасная ситуация – это повсеместное назначение препаратадюфастон для лечения миомы матки. Много лет назад, когда ошибочно считалось, что миома матки растет за счет эстрогенов, а прогестерон – гормон, противоположного действия, в аннотацию к препарату Дюфастон поместили показание «миома матки». Прошло время, и было убедительно показано, что прогестерон основой гормон, вызывающий рост миоматозных узлов и дюфастон (являющийся его полным аналогом) – вызывает рост узлов. Самое удручающее заключается в том, что в клинической практике врачи видели, что после назначение дюфастона узлы начинали стремительно расти и чтобы вы думали, какое объяснение этому предлагалось, да очень простое: «вот видите, на фоне лечение узлы начали расти, как бы там не было какой-нибудь онкологии – давайте скорее ампутировать матку»…. Сюрреализм ни дать, ни взять…. Ведь в сухом остатке получается – пассивно наблюдают, иногда назначают лечение, которое только ускорят рост и в конечном итоге отрезают матку, при этом дезинформируя пациентку о том, что есть какой-то другой путь и другие подходы к лечения ее заболевания.
Сломать эту систему пока не удается, несмотря на то, что «сражения» ведутся уже более 15 лет.

Кому-то из пациентов везет и им удается пройти через свой репродуктивный период и добраться до менопаузы без потерь – иногда просто отказавшись от удаления матки или предложенного лечения, кому-то удается найти врачей, имеющих современные представления об этом заболевании и им вовремя удается провести грамотное лечение.
Таким образом, в части случаев пациентке с миомой матки удается «проскочить» и дотянуть до менопаузы без какого-либо лечения.

Вы спрашивали, при каких состояниях не проводят лечение миомы матки? Во время беременности миому матки не лечат за исключением редких случаев, когда возникают экстренные ситуации (нарушение кровоснабжения узлов определенной локализации и др.), но это к счастью случается редко. Миома матки растет во время беременности – первые 2 триместра (в среднем на 25-30%), а в третьем, когда уровень прогестерона снижается в организме – начинает уменьшаться. Некоторые узлы, которые наблюдались до беременности, могут не обнаруживаться после.

Еще одним периодом в жизни женщины, когда лечение миомы матки не проводится является менопауза, так как в это время миома матки регрессирует и больше не опасна и не дает никаких симптомов. Однако и тут есть исключения – рост миомы матки после менопаузы (что бывает редко) является показанием к операции.

Вопрос: Есть ли способы мирного сосуществования с миомой? Какие правила можно выполнять, чтобы не допустить дальнейшего роста миоматозных узлов либо рецидивов уже пролеченного заболевания?

Ответ:

Мирного сосуществования с миомой матки быть не может. Миома матки должна быть удалена или «умерщвлена» или должны быть созданы условия, при которых ее рост существенно замедлен.

Единственным доказанным способом профилактики образования миоматозных узлов является длительный прием монофазных гормональных контрацептивов если не брать в расчет репродуктивное поведение женщины (другим словами – лучшая профилактика это рожать как можно больше детей и длительно их кормить грудью). Что делают контрацептивы – они фактически являются суррогатом беременностей, от которых современная женщина отказывается.

На фоне приема контрацептивов нет циклических процессов в организме, нет овуляции и не образуется желтое тело, и следовательно организм не готовится каждый месяц к беременности, а менструация на фоне контрацептивов фактически искусственное явление (она и называется менструальноподобная реакция). Прием контарацептивов существенно снижает вероятность возникновения миомы матки – это было доказано в результате больших исследований, проведенных ВОЗ. Также контрацептивы способны замедлять рост мелких миоматозных узлов до 1-1,5-х см, поэтому при обнаружении таких узлов пассивное наблюдение не показано, а назначаются контрацептивы в том случае, конечно, если женщина не планирует беременность.

Что еще ускоряет рост миоматозных узлов – все, что способствует усилению кровоснабжения органов малого таза, так как очевидно, чем лучше кровоснабжается миома матки, тем больше у нее возможностей для дальнейшего роста, так как с кровью поступают все необходимы вещества. Поэтому пациентам с миомой матки противопоказано посещение бань, саун, активный загар, массаж ягодичной и поясничных областей, а также различные физиопроцедуры на низ живота. Часть этих ограничение отменяется после лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий, но только через год после проведенной процедуры.

Вопрос: Доктор, известно, что самым древним и, как мы понимаем, 100-процентным способом лечения миомы матки являлось удаление самой матки. Результатом чего было абсолютное бесплодие и нарушение гормонального баланса женского организма? Какие альтернативные методы появились в последние десятилетия? Ведь сегодня уже совсем не обязательно удалять матку для лечении миомы (и во многих случаях, удаление матки в целях лечения миомы сравнимо с отрубанием головы для лечения головной боли)? Можете ли расписать нам небольшую сравнительную таблицу методов лечения миомы.

Ответ:

Вы совершенно правы в своих формулировках – лечение миомы матки с позиции «нет органа – нет проблемы» – жестоко и лишено здравого смысла. Парадоксально то, что эти же мысли высказывались еще в начале 20 века известными хирургами. Приведу две довольно яркие цитаты: Сохранить орган, или часть его, – благородная задача хирурга. Полное удаление органов, имеющих функциональное значение и играющих определенную роль в балансе организма, – калечащая, уродующая операция» это написал выдающийся акушер-гинеколог Голубчин С.Б.в тридцатых годах прошлого века. И вот еще одна цитата: «Сохранение – наша цель, ампутация – последнее дело: она смертный приговор члену, для спасения коего мы призваны», а это уже сказал Пирогов, и сами понимаете, что было это тоже очень давно, но что же тогда произошло потом, откуда и на основании чего вырос этот радикализм. На самом деле все дальнейшие исследования только подтверждали слова, сказанные учеными в начале века, все больше появлялось информации, о том, что миома матки не опасна, совершенствовались хирургические органосохраняющие методики, улучшалось послеоперационное ведение пациентов и в итоге в современной России в год удаляется около 800 тыс. маток по поводу мимы матки.

Настоящей революцией в лечении миомы матки стало появление нового метода лечения – эмболизации маточных артерий. Это метод активно применяется в России с 2002 года в Европе и Америке с 1994 года, в 2004 году именно этот метод лечения был выбран для лечения миомы матки госсекретарю Соединенных Штатов Америки Кондализе Райз, о чем она дала подробно рассказала в своем интервью. И как вы думаете, какая судьба этого метода лечения в России – можно сказать типичная – метод до сих пор очерняется большинством гинекологов, вокруг этого метода распущены ужасные слухи, этим методом запугивают пациентов. И это при том, что большинство гинекологов даже приблизительно не могут рассказать, в чем суть метода и как он проводится, и к чему приводит.

Во многом эту ситуацию поддерживают гинекологи-хирурги, которые видят в этом методе «конкурента» и угрозу остаться без «клиентов». Дело в том, что саму эмболизацию маточных артерий проводят не гинекологи, а врачи другой специальности – эндоваскулярные хирурги. Отдать 60-80% своих операций в руки врачей другой специальности очевидно не хочет никто. Но в этой «борьбе» теряется главное – судьба пациентки, ее здоровье, и это трагично.
На самом деле сейчас существует достаточный арсенал средств для лечения миомы матки без удаления органа, и в подавляющем большинстве случаев лечение позволяет восставить и репродуктивную функцию, если это требуется пациентки. Удаление матки остается среди методов лечения этого заболевания, но все же этот метод должен применяться только в крайних случаях, когда заболевание очень запущено и миома матки достигает гигантских размеров. Такие ситуации в полной мере являются виной самих пациенток, которые годами не ходят к гинекологу и не делают УЗИ.

Вопрос: Чем грозит безосновательное применение метода ампутации матки, кроме абсолютного бесплодия? Верно ли утверждение некоторых врачей о том, что «если не планируете больше рожать, то без матки вам будет только лучше»?

Ответ:

Это в корне не верно. На самом деле матка интегрирована в репродуктивную систему женщины и она не является только «плодовместилищем», как про нее говорят некоторые врачи.

Вот несколько фактов: как показали исследования, после удаления матки у женщины возрастает риск развития рака молочной и щитовидных желез; при удалении матки (без яичников) всегда происходит повреждение яичниковой артерии, что приводит к нарушению кровоснабжения яичника. Недостаток кислорода, поступающего к яичнику, запускает каскад реакций, усугубляющих повреждение яичника, поэтому несмотря на то, что после удаления матки яичники остаются, их функция часто снижается, что приводит к развитию постгистерэктомического синдрома (по сути климактерический синдром, но возможно более тяжелое течение), другими словами, часть женщин начинает быстро стареть, и появляются новые болезни (чаще всего сердечно-сосудистые заболевания). Удаление матки может сказать на половой жизни женщины (все зависит от вида оргазма, который получала пациентка), у части женщина пропадает вагинальные оргазм и в целом снижается острота ощущений. Я думаю, этого перечня возможных последствий будет достаточно, чтобы показать, что от врача, сказавшего фразу: «женщина, зачем вам матка, вы же больше рожать не собираетесь, что вы вцепились в этот ненужный мышечный мешок, давайте быстренько лапароскопически все удалим, через 3 дня дома и заживете, как человек» надо бежать как можно скорее.

Вопрос: Исходя из анализа методов, применяемых для лечения миомы матки, становится понятным, что метод эмболизации маточных артерий сегодня наиболее актуален как метод, где соотношение эффективности и объема оперативного вмешательства наиболее оптимально. Доктор, могли бы Вы поподробнее рассказать пользователям Aisty.narod.ru о том, как проходит сама операция (или процедура, как лучше назвать?), насколько это болезненно? Как быстро можно планировать зачатие? Всем ли может быть показана эмболизация, как метод лечения миомы либо все-таки существуют противопоказания?

Ответ: Как я уже говорил выше, появление эмболизации маточных артерий вызвало революцию в лечении миомы матки. Термин «эмболизация» означает закрытие просвета сосудов, питающих орган или новообразование в нем, с помощью различных материалов, которые вводятся через катетер.

Сам принцип закрытия сосудов органа известен и применяется с конца 70-х годов. Он был предложен для остановки массивных кровотечений. Методика эмболизации маточных артерий применялась до 1994 года для предотвращения кровопотери во время операций по удалению узлов миомы матки, то есть в качестве предоперационной подготовки. Так получилось, что нескольким пациенткам сделали ЭМА, но после этого они не пошли на операцию по разным причинам, и появились позже, через несколько месяцев. Оказалось, что у этих пациенток отпала необходимость в проведении операции, так как у них нормализовались менструации, а размер матки и узлов существенно сократились.

Все это отметил французский врач Жак Анри Равина. Он первым предложил использовать этот метод не в качестве профилактики кровотечений, а как самостоятельный метод лечения больных миомой матки. В 1994 году он опубликовал в журнале «Lancet» первые результаты. С тех пор ЭМА стала выполняться во всем мире, и количество процедур возрастает ежегодно и в настоящий момент выполняется сотни тысяч ЭМА в год.

Теперь расскажу подробнее о том, что такое эмболизация маточных атрий. Суть методики заключается в прекращении кровоснабжения всех миоматозных узлов в матке, в результате чего они «усыхают», уменьшаются в размере и больше не растут, фактически погибают, при этом матка никак не страдает. Узлы, расположенные в полости матки, а также растущие в полость матки после ЭМА «рождаются», то есть выходят из матки и матка от них освобождается.

Технически это происходит так: пациентка приезжает в клинику утром в день процедуры, после оформления документов и подготовки в палате поднимается в специальную операционную, в которой есть оборудование, позволяющее выполнять внутрисосудистые вмешательства. Общий наркоз не нужен так как процедура безболезненная. Пациента находится в сознании и активно общается с врачом. Как перед лечением зуба стоматолог делает обезболивающий укол, так же и перед пункцией бедренной артерии выполняется местное обезболивание.

Вся процедура обычно занимает около 15 минут (конечно, в тренированных руках). За это время эндоваскулярный хирург (заметьте, не гинеколог) с помощью специальных тонких катетеров по сосудистому руслу проходит сначала в одну, затем в другую маточные артерии и вводит специальное вещество (мелкие шарики, размером 500-700 микрон, по сути представляющие собой пузырьки, заполненные физиологическое жидкостью, а сами пузырьки состоят из специального полимера, который не вступает в реакцию с организмом).

В результате этого сосуды, питающие все миоматозные узлы закрываются и узлы начинают погибать. Эмболы (так называются эти пузырьки), так же попадают и в сосуды, кровоснабжающие матку, но там они находятся временно и не вызывают повреждение ткани матки. Это связано с особенностями кровоснабжения матки, которое имеет богатую и очень разветвленную сеть сосудов.

Тут надо отметить, что мы в своей работе используем только один вид эмболов Bead Block (Бид Блок, производства японской компании Terumo), которые были созданы специально для проведения эмболизации маточных артерий. Ранее, чаще всего применялся так называемые ПВА (США), однако в дальнейшем было показано, что они вызывают более выраженное повреждение нормальной ткани матки и также уступает препарату Bead Block по ряду других очень важных характеристик.

После того, как процедура закончена, на место пункции бедренной артерии клеится специальный пластырь с пластиковым баллончиком, который раздувается и давит на место пункции. Тут по сути такая же ситуация, как при взятии крови из вены – после этой процедуры вас просят согнуть руку и подержать ее в таком положении некоторое время. Так как бедренная артерия толще локтевой вены и давление крови в ней больше, для ее закрытия требуется специальное устройство и 6 часов. В эти 6 часов нельзя сгибать ногу.

По окончанию процедуры пациентка поступает в палату, где проводит время до утра. В ближайшее время после окончания процедуры начинаются боли в животе. В интернете довольно много информации о том, что боли после ЭМА очень интенсивные и сравнимы с родовыми схватками. На самом деле это может быть так только если не проводить адекватного обезболивания. Обезболивание после эмболизации маточных артерий – это отдельный вопрос.

Нам удалось разработать схему обезболивания, которая позволяет практически полностью снять болевой синдром после ЭМА. В нашей схеме мы назначаем обезболивающие препараты за день до процедуры, утром в день процедуры и вводим довольно много обезболивающих препаратов непосредственно перед ЭМА. В дальнейшем в схему обезболивания входят несколько препаратов, у части которых есть снотворный эффект и пациентка большую часть времени просто спит.

Суть такой схемы довольно проста – мы насыщаем организм обезболивающими препаратами заранее, пока еще нет боли и таким образом не даем ей полноценно сформироваться и далее обезболиваем «профилактически», то есть препараты вводятся не в тот момент, когда боль начинает нарастать, а незадолго до того, как начинает кончаться действие введенных ранее препаратов. Эта схема обезболивания принципиально отличается от других способов введения пациенток после ЭМА, так как чаще всего обезболивают только тогда, когда пациентка уже жалуется на сильную боль, очевидно, что «потушить» разыгравшуюся боль труднее и обезболивающий эффект у тех же препаратов будет слабее. Кроме того, общеизвестны проблемы обычных государственных стационаров с сильнодействующими обезболивающими – там их практически нет.

Вот, собственно, как можно решить проблему боли после ЭМА. Таким образом, боли после эмболизации на самом деле сильные, но при грамотном подходе к решению проблемы, их можно свести к минимуму. Болевой синдром, как правило, продолжается от 2-10 часов. На утро пациентка чувствует себя хорошо и обычно к 12 часам дня выписывается из стационара.

В последующие дни начинает развиваться, так называемый, «постэмболизационный» синдром. Так как в узлах мимы матки запущен необратимый процесс их гибели, это сопровождается болевым синдромом (гораздо меньшей интенсивности), повышением температуры, слабостью и наличием выделений из половых путей. Надо отметить, что при использовании разработанной нами схемы обезболивания и последующего ведения пациентки, выраженность и длительность этого синдрома сокращаются.

В том случае, если у пациентки были узлы, расположенные в полости матки или растущие в полость матки – после эмболизации такие узлы могут «рождаться», происходит их экспульсия. Что это значит: через некоторое время (оно может очень варьировать от нескольких дней до года, чаще всего речь идет о нескольких месяцах), появляются специфические выделения и может повыситься температура. Узел начинает «таять» и вытекать в виде этих выделений. В какой-то момент он просто выходит их влагалища, к примеру, во время месячных или похода в туалет.

В конечном итоге в матке этого узла больше нет. То есть такие узлы «излечиваются» полностью. Узлы расположенные в стенке матки и не граничащие с полостью чаще всего просто уменьшаются в размере в среднем на 50% и более не растут, так как по сути начинают представлять из себя «шарик» из соединительной (рубцовой) ткани. Можно привести сравнение с сочным абрикосом, которые превращается в сухофрукт.

После эмболизации маточных артерий у пациентки прекращаются обильные менструации который вызывала миома, а если матка с узлами давила на мочевой пузырь – этот симптом также исчезает. Узлы уменьшаются в размере, некоторые «рождаются». В целом весь процесс оканчивается через год после ЭМА, при этом пациентка возвращается к нормальной жизни уже через 3-7 дней после процедуры, так как процесс изменений в узлах миомы матки никак не отражается на повседневной жизни и самочувствии.

Вот так проходит эмболизация маточных артерий. Мне бы еще раз хотелось обратить внимание, на то, что от того как и кем проводиться процедура зависит очень многое. Большинство слухов о недостаточной эффективности ЭМА возникают от того, что процедура была выполнена недостаточно квалифицированными врачами, с плохим обезболиванием, с использованием устаревших эмболов.

Еще очень важный момент: так как процедура эмболизации представляется «непонятной» в отличие от хирургического вмешательства (тут пациентка понимает, что ей дадут наркоз, она заснет, хирург все что надо удалит и потом у нее будет болеть место разреза и живот несколько дней) необходимо подробно объяснить пациентке все нюансы этой процедуры. Только понимание того, что с ней будет происходит обеспечит нормальное прохождение этого лечения. После подробного объяснения пациентка понимает, что у нее развиваются боли в животе и эти боли не «сигнализируют» о том, что что-то происходит не так, а эти боли сопровождают процесс, приводящий к излечению. От этого уходит волнение и страх, которые, как известно, мешают любому лечению.

Чтобы наши пациентки чувствовали себя защищенными и спокойными – у них есть возможность круглосуточно связаться по телефону с лечащими врачами, в частности со мной, и задать любой вопрос о своем состоянии, проконсультироваться. Это тоже наш «эксклюзив», поскольку, как нам известно, такую «услугу» предоставляем только мы. Для нас важно, чтобы проведенное лечение было не только эффективным, но и психологически комфортным для пациентов.

Теперь о сроках, когда можно планировать зачатие, если такую цель ставила пациентка. Как я уже говорил выше, все процессы в узлах миомы матки заканчиваются через год после ЭМА, и поэтому именно через год мы рекомендуем планировать беременность. Но если у пациентки был узел в полости матки и он через 2-3 месяца родился, и в матке больше нет узлов – беременеть можно и через пару циклов после рождения узла. Полноценный кровоток в матке фиксируется уже через несколько недель после процедуры, поэтому других ограничений нет. Тут хотелось бы отметить, что часть наших пациенток не соблюдали рекомендации о предохранении в течение года после процедуры и «случайно» беременели через 2-3 месяца после ЭМА. Беременность у таких пациенток протекала нормально, и никаких отклонений выявлено не было.

О показаниях к эмболизации маточных артерий. Можно ответить коротко – технически ЭМА можно провести при наличии любой миомы матки от крошечной до гигантской. НО есть вопрос в целесообразности проведений этого метода в той или иной ситуации. В некоторых случаях ЭМА может быть избыточна (мелкий узелок без роста), в других – более оправдано хирургическое лечение (узел на тонком основании или гигантская миома матки, когда уменьшение размеров матки даже на половину, не решает вопрос). Все это решается на консультации. Есть абсолютные противопоказания для эмболизации: это наличие злокачественного процесса в половых органах или предраковых заболеваний, кстати аллергическая реакция на йод (в состав контрастного вещества входит йод) не противопоказание, в таких случаях ЭМА делают с гадолиний-содержащим контрастом, некоторые общие заболевания.

Таким образом, ЭМА – высокоэффективный метод лечения миомы матки, который надо просто правильно применить – речь идет не только о технической стороне вопроса, но и об отборе пациентов.

Есть целые группы пациентов с миомой матки, которым ЭМА наиболее показана, так как альтернативой может быть только удаление матки или длительная тяжелая операция по удалению узлов без гарантий сохранения органа. Очень досадно, что когда такие пациенты попадают к врачам, в руках которых есть только хирургические методики лечения, они всячески «очерняют» метод эмболизации, умышлено дезинформируют, тем самом стараясь не отпустить от себя пациентку. Мне кажется, что это не врачебное поведение, это уже не медицина, а «бизнес» со своими «волчьими законами», но ему не место в медицине, где на первое место должны в любом случае выходит интересы пациента и его здоровье. Нам это хорошо известно, так как об этом рассказывают сами пациентки, приходящие к нам на прием. Увы, но все решают получить «второе мнение».

Об осложнениях эмболизации. Именно осложнениями чаще всего «запугивают» пациентов недобросовестные врачи, отговаривая от проведения эмболизации маточных артерий. Надо сразу же сказать, что ЭМА наиболее безопасная процедура, если сравнивать ее с другими вмешательствами, которые выполняться в гинекологии. Скажем, рутинное выскабливание, которое выполняют десятками в день в любом гинекологическом отделении, сопровождается существенно большей опасностью, не говоря уже о большой хирургии.

Важно понимать, что сама методика эмболизации сосудов, которая проводиться с конца 70-х годов, относится к категории стандартных медицинских манипуляций. Вот что никак не укладывает в голове многих «критиков» метода – почему закрытие артерий, питающих орган, не приводит к его гибели «некрозу». Именно некрозом матки чаще всего «пугают» пациентов. Подобная «критика» на самом деле только проявляет необразованность, не более того. Дело в том, что матка – орган имеющий несколько источников кровоснабжения помимо маточных артерий, поэтому прекращение кровотока по маточным артериям не является для этого органа фатальным.

Матка начинает получать кровоснабжение от других артерий уже через несколько часов после окончания ЭМА, а кровоснабжение по маточным артериям за счет образования новой сети сосудов фиксируется через месяц. Вот именно отсутствие таких способностей у миомы матки делает этот метод эффективным. Надо добавить, что каждый врач знает, что со времен развития хирургии известен и широко применяется способ остановки кровотечения из матки – перевязка внутренних подвздошных артерий.

Это крупные артерии, отходящие практически от аорты, от которых начинается и маточная артерия, а также множество других, кровоснабжающих органы малого таза. Подобная перевязка не приводит к некрозу всех органов, в том числе и матки, так как у всех этих органов есть дополнительные источники кровоснабжения. То есть даже этот грубый метод не опасен для матки, а селективная эмболизация маточных артерий это «вырезание ножницам» по сравнению с «рубкой топором», именно такое сравнение можно сделать перевязке крупных артерий. Кроме того, в ходе выполнения ЭМА целью эмболизации являются именно артерии самой миомы, расположенные в ее толще, а не артерии здоровой части матки.

Поэтому некрозы матки после ЭМА – это миф, а некроз узлов миомы матки – это именно то чего мы добиваемся, то, ради чего мы эту процедуру проводим. Этот некроз не опасен, он асептический, и не распространяется на матку и другие органы. И когда звучит еще одна запугивающая фраза «у вас разовьется некроз узлов» надо понимать, что это и есть лечебный эффект ЭМА, и некроз в данном случае это польза, а не вред.

Второй по распространенности «страшилкой» в отношении эмболизации маточных артерий является риск наступления менопаузы, а точнее повреждение яичников. Рассказывают о том, что рентгеновское излучение во время процедуры опасно для яичников и это может повлиять на последующее потомство, а также утверждают, что эмболы попадают в яичники, и они перестают работать. Что касается рентгеновского излучения – оно настолько мало, что эквивалентно одной-двум выполненным флюорографиям, которые каждый человек должен проходить 1 раз в год.

Ряд западных исследований, измерявших дозу излучения, получаемую органами малого таза, показали, что эта доза крайне низка и совершенно безопасна. Скажу больше, что эта доза меньше или эквивалентна дозе, которую получают яичники во время рентгеновского снимка проходимости маточных труб – рутинной методики, использующееся много десятков лет у женщин, обследующихся по поводу бесплодия.

Второй момент – попадание эмболов в яичник – это сложный вопрос, требующий длительного объяснения с анатомическими подробностями. Дело в том, что существуют несколько вариантов соединения маточной и яичниковой артерии, и в некоторых вариантах эти два сосуда сообщаются довольно тесно. Если проводить процедуру ЭМА не учитывая эти особенности, и не используя различные техники и способы с учетом этих особенностей – есть вероятность повредить кровоснабжение яичника.

Сейчас это все уже хорошо известно, принимается в расчет и поэтому вероятность повреждения яичников опытным врачом при использовании современных катетеров и материалов ничтожно мала, и может рассматриваться как несчастный случай. Наступление менопаузы у пациенток, находящихся на пороге менопаузы после проведения эмболизации маточных артерий является больше совпадением, чем следствием процедуры – вероятность наступления ее у пациенток после ЭМА не выше, чем без ЭМА В целом в этом возрасте наступление менопаузы является даже благом, так как в менопаузе миома матки не растет, а регрессирует.

Также нередко говорят о том, что во время эмболизации возможно попадание эмболов в различные органы, и их повреждение. В целом это невозможно при правильном выполнении процедуры, так как перед введением эмболов, вводится контрастное вещество, по сути прокрашивающее весь путь, по которому далее пойдут эмболы. Проще говоря, если бросить шарик в водосточную трубу он выпадет в конце трубы у основания дома, и он не может на уровне третьего этажа резко свернуть и попасть в квартиру.

Эмболы не могут никуда сдвинуться, выйти из сосудов и отправиться в путешествие по организму. Они заклинивают просвет мелких сосудов внутри миомы, образуя «пробку», после чего начинается процесс образования тромба, в состав которого входит этот эмбол.

Эмболы летят по артерии под давлением крови 120 мм рт. ст., поэтому не могут двигаться против кровотока, и они не могут попасть в вены, так как артерии и вены сообщаются между собой на уровне капилляров – сосудов с толщиной стенки в одну клетку, эмболы же в сотни раз больше просвета капилляров (средний размер капилляра 5-10 микрон, а размер эмболов – 500-900 микрон).

Гнойные и септические осложнения могут развиваться только в тех случаях, когда на процедуру берут пациентку с наличием воспалительного процесса, а это недопустимо. Несмотря на то, что все пациентки перед процедурой проходят тщательное обследование, мы все равно профилактически вводим антибиотики, чтобы не дать ни одного шанса для развития такого вида осложнений.

Остальные осложнения типичные для любых медицинских манипуляций и их возникновение можно прировнять к несчастному случаю (аллергические реакции на препараты).

Вопрос: Какие затраты предстоят пациенту при лечении миомы путем эмболизации? Насколько это дорого? Известно, что при отсутствии матки единственным способом завести малыша является суррогатное материнство, стоимость программы которого от 1 млн. рублей и эта сумма конечно же не сравнима со стоимостью новых щадящих методов лечения миомы, естественно они гораздо дешевле. Поэтому каков здесь порядок цен (это несколько тысяч, несколько десятков тысяч?).

Ответ:

Эмболизация маточных артерий, надо сразу же сказать, недешевый метод лечения миомы матки. Высокая стоимость в основном обусловлена дороговизной расходного материала, который используется при проведении этого метода. Весь материал одноразовый, выполнен из высокотехнологических материалов и производится только за рубежом. Снижать стоимость эмболизации за счет использования расходных материалов сомнительного качества я считаю неправильным, так как это влияет на качество проведение ЭМА и результат, особенно если женщина планирует беременность.

Я занимаюсь эмболизациями маточных артерий в Перинатальном Медицинском Центре на Севастопольском проспекте, где организована «клиника лечения миомы матки».

Перинатальный медицинский центр – это самая современная акушерско-гинекологическая клиника в России, так называемого «полного цикла». Клиника, площадью в 33 тыс. кв. метров включает в себя роддом со всеми подразделениями, гинекологическое отделение и отделения для новорожденных и детей.

В клинике ультрасовременный оперблок, реанимационное отделение, ну и саму обстановку можно даже назвать шикарной – только одноместные просторные палаты, ресторанное питание и много-много других приятных нюансов. В целом клиника ничем не отличается от дорогих европейских клиник.

Эмболизации маточных артерий выполняет Бобров Борис Юрьевич – эндоваскулярный хирург, кандидат медицинских наук, лауреат Премии Правительства РФ в области науки и техники, но наверное самым важным в аспекте обсуждаемой проблемы является тот факт, что Борис Бобров имеет самый большой персональный опыт проведения эмболизаций маточных артерий в нашей стране и большинстве стран Европы.

В настоящий момент им выполнено уже более 2500 операций. Он один из первых начал выполнять эмболизации в нашей стране. Сейчас Борис Бобров оперирует в нескольких московских клиниках и регулярно выезжает в различные города России и страны СНГ для проведение мастер-классов. Если говорить об эмболизации маточных артерий – Борис Бобров – это хирург номер одни в нашей стране.

Эмболизации маточных артерий на базе клиники миомы матки Перинатального медицинского центра выполняются на самом современном уровне. Мы изначально хотели создать клинику миомы матки, в которой использовались самые современные технологии, был бы полный спектр услуг и самые комфортные условия для пациентов. Мы стремились к идеалу и похоже у нас это получилось.

Для проведение эмболизации мы используем только Японский препарат БидБлок и только специальные катетеры, разработанные для этой процедуры. Очень важно отметить, что мы занимаемся не только эмболизаций маточных артерий. У нас проводятся все виды лечения миомы матки: миомэктомии (любым доступом – лапароскопически и путем открытой операции), гистерорезектоскопии (удаление узлов в полости матки), медикаментозное лечение. Другими словами, мы не ангажируем всех пациентов сделать эмболизацию маточных артерий. Так как у нас большой спектр лечебных возможностей, мы можем объективно подобрать и провести именно тот метод лечения, который подходит конкретной пациентке и отражает ее потребности. В нашей клинике в последующем происходит наблюдение беременности и роды. То есть полный цикл ведения пациентки, и это нас отличает от других клиник, которые обладая только хирургическими методами лечения, крайне необъективно делают заключение о возможных видах лечения, всячески критикуя метод эмболизации маточных артерий, которого у них просто нет.

Теперь о цене – эмболизация маточных артерий в нашей клинике стоит 150 тыс. рублей и это полная стоимость, как говориться «под ключ», то есть никаких дополнительных оплат не требуется. Это вполне адекватная цена избавления от миомы матки. Тут важно отметить, что выполнив эмболизацию маточных артерий, пациентка «снимает» диагноз миома матки и больше к лечению того заболевания не возвращается, в отличии от миомэктомии, после которой довольно часто возникают рецидивы заболевания и вопрос с лечением миомы матки надо решать заново. Так же важно учитывать и психологический комфорт, поскольку выполненная эмболизация маточных артерий позволяет больше не находится в «подвешенном» состоянии – что делать дальше с миомой – наблюдать или уже оперировать. Многие так ходят годами, после эмболизации эта «гора спадает с плеч».

Вопрос: И еще один очень важный вопрос, проводилось ли исследование влияния операции эмболизация маточных артерий на работу маточно-плацентарного кровотока в ходе беременности женщин, которые ранее переносили эмболизацию? Может ли ранее перенесенное лечение миомы методом эмболизации стать причиной недостаточного кровоснабжения матки во время беременности и отрицательно сказаться на внутриутробном питании и развитии малыша?

Ответ:

С теоритической точки зрения можно было бы предполагать, что такое возможно после эмболизации маточных артерий, однако на практике этого не видно. Анализ беременностей после проведенной ЭМА показывает, что они протекают без каких-либо особенностей. Вес малышей не меньше, часть наших пациенток родили довольно крупных детей до 4-х кг.

Я уже говорил об этом – нормальный кровоток в матке фиксируется уже через несколько недель после процедуры. Когда пациентка приходит на свой первый контрольный визит через 1 месяц после ЭМА мы обязательно оцениваем кровоток в матке и он такой же, как и был до процедуры. Не все без исключения беременности после эмболизации протекают до конца и заканчиваются родами – есть и случаи прерывания беременности и другие осложнения, которые с такой же частотой встречаются у женщин не перенесших ЭМА, но находящихся в той же возрастной категории. Не забывайте, что миома матки чаще всего развивается у женщин ближе к 30-35 годам, а этот возраст сам по себе рассматривается акушерами, как отягчающий фактор. В целом могу достоверно сказать, что в отношении этого вопроса практика расходится с теорией.

Вопрос: Дмитрий Михайлович, как вы считаете, должен ли пациент сам выбирать метод лечения миомы матки, исходя из своих знаний, либо действовать по принципу «куда направят»? Кто должен решать вопрос о методе лечения миомы, что делать, если лечащий врач ничего не слышал о таких методах как эмболизация, а о лапароскопии слышал, но в ближайшей больнице нет оборудования и квалифицированных специалистов и единственное, что могут предложить — это ампутация матки путем полостной операции? Что делать в этом случае, как выражаются многие наши пользователи «куда бежать»? Где найти опытных специалистов ?

Ответ:

Увы, но «спасение утопающих дело рук самих утопающих» приведу я известную цитату. Сейчас проходит время, когда пациентам приходится самостоятельно разбираться в заключениях врачей и оценивать их на предмет «объективности». На западе сайты, предоставляющие «информацию для пациентов» существуют довольно давно. На них можно найти подробную, достоверную, а главное не ангажированную информацию о всех методах лечения конкретного заболевания.

Хочу призвать пациентов внимательнее относиться к заключению врачей и всегда стараться получить еще одно мнение специалиста, и только потом принимать решение о выборе того или иного метода лечения. Немного клиник располагают возможностями проведения эмболизации маточных артерий (оборудование стоит достаточно дорого, нет подготовленных эндоваскулярных хирургов), а отсутствие всего спектра лечебных возможностей приводит к тому, что пациентам информация предоставляется в искаженном виде, с перекосом в сторону хирургических методов лечения.

Еще раз хочу напомнить, что в Москве на Севастопольском проспекте есть Перинатальный медицинский центр, в котором организована клиника миомы матки, в которой применяются все современные методы лечения миомы матки, поэтому мы можем в результате обследования подобрать для вас именно тот метод лечения, который будет оптимальным именно в вашей конкретной ситуации, а также обеспечить полный цикл лечения, включая ведение беременности и роды, если вы в этом заинтересованы.

Уважаемый Дмитрий Михайлович, спасибо за содержательное интервью. Надеемся, что благодаря вашим советам многие женщины смогут осознанно выбрать метод лечения миомы матки и избежать бесплодия и других проблем.

Видео версия

Миома матки.
О заболевании. Лечение.

Миома матки.
Эмболизация маточных артерий.

Лубнин Д.М.
Бесплатная консультация
Понравилась статья? оставьте отзыв или комментарий
Нужна полноценная консультация?
Телефон для записи +7 (495) 995-15-30
Задайте вопрос через форму обратной связи