Позитивная гинекология
+7 (495) 995-15-30 +7 (499) 750-00-04 Записаться на прием

Monthly Archives: Июль 2017

Визит к гинекологу — секретные коды прохождения

Опубликовано: Июль 31, 2017 в 3:10 пп

Категории: Блог

Тэги: ,,

Vizit

Визит к гинекологу всегда волнительное занятие, и не секрет, что барышни всегда долго собираются с духом, чтобы осуществить это мероприятие, конечно, если ничего не зудит, не болит или не льется — тут к доктору бегут за спасением и избавлением от страданий.
Помимо стеснения и просто волнения от похода в медицинское заведение, многие переживают о том, как бы избежать «навязанной доктором игры», то есть не попасть в ситуацию, когда не будет ясности в действиях врача. Я решил описать некоторые хитрости, которые позволят вам пройти этот «квест» легко и просто, а главное сэкономить деньги и нервы.

Сначала о простых вещах. Вспомните, когда у вас началась последняя менструация, как ходили месячные в последнее время (лучше всего принести календарь), и конечно, не делать никаких спринцеваний, чтобы доктор смог оценить ваши выделения.То есть готовиться надо не как на свидание с любимым, а вполне достаточно провести простые гигиенические мероприятия.

Подготовьте подробный рассказ о волнующей вас проблеме и вопросы, которые надо решить. Часто, пациенты приходят на прием, как на массаж, в ожидании, что доктор все сделает за них, главное — факт визита. Именно такой пассивный подход и ведет к тому, что вы полностью попадаете в зависимость от доктора, и тогда, он сможет навязать вам свою игру, а это не всегда правильно в условиях современной медицины у нас в стране. Тут два нюанса: с одной стороны гинекология довольно коммерциализирована и вы можете сильно потратиться на лишних анализах и лечении, с другой — попасть к не очень грамотному доктору и не сразу понять это.

Итак, если вам не нравятся выделения или вы хотите провериться на инфекции,
сделайте заранее в независимой лаборатории следующие анализы: простой мазок на флору + флороценоз или фемофлор 17 + ПЦР (метод ПЦР в реальном времени) на хламидии, трихомонады, гонорею.Конечно можно сделать эти анализы и у доктора на приеме, но попросите ограничится только этим. Обозначенный список позволит полностью оценить ваши выделения. Что совсем не нужно: бакпосевы, «анализ на 12 инфекций», ПЦР на все виды ВПЧ. Помним, что белые выделения без запаха любой консистенции в отсутствии зуда — норма. Фаза цикла так же имеет значение, мало выделений — после месячных, как яичный белок к середине цикла и молочные — во второй фазе. При приеме контрацептивов — выделения одинаковые. Подробнее читайте тут

Интересно, что американские гинекологи предлагают совсем воздерживаться от осмотра женщины на кресле, если у нее нет жалоб на плохие выделения, нет необходимости провериться на инфекции или взять мазок с шейки матки. Я не совсем согласен с таким подходом, так как нередко, выделения, которые я расценивал как патологические и это в последствии подтверждали анализы, пациентками оценивались как «нормальные».

Переходим к осмотру на кресле. В самом начале, еще до введения зеркала, доктор может привлечь ваше внимание к наличию кондилом в области вульвы, и тут же рассказать вам про «страшный» вирус папилломы человека, необходимость срочно взять на него анализ, и вообще, «я еще вашу шейку не видела, там может быть рак». В этот момент надо успокоиться и постараться не реагировать на устрашающие речи. Как правило, если бы у вас на самом деле были большие кондиломы — вы бы их обнаружили самостоятельно, в виде одиночных или множественных остроконечных выростов. Скорее всего, доктор обнаружил мелкие кондиломы, которые могут пройти самостоятельно в течение 1-2 лет. Наличие таких кондилом не опасно, в большей степени они создают только эстетический дискомфорт. Да, и конечно, наличие кондилом никак не связано с риском рака шейки матки, так как рост кондилом вызывают другие типы вируса. Что делать? Попробуйте попросить доктора показать вам их с помощью видеокольпоскопа (часто есть у кабинете врача), обычного зеркальца или в крайнем случае, сфотографировав на телефон. Если это мелкие 1 — 2 мм кондиломы в небольшом количестве, решайте сами, но лучше их не трогать. Если кондиломы большие — их стоит удалить даже просто с эстетической целью. Это не трудно и комфортно. Можно применить лазер, радиоволновой метод или местное лечение препаратом Алдара. То есть мелкие кондиломы — это в большей степени эстетическая проблема, которую вы можете решить по желанию. Да, в кондиломах содержится ВПЧ , но так же он присутствует в слизистых, так что их удаление глобально проблему не решает. Подробнее о ВПЧ тут. Крупные кондиломы стоит удалить.

Далее врач вводит зеркало — пластиковое приспособление, позволяющее рассмотреть что происходит у вас во влагалище. В зависимости от аккуратности доктора этот процесс может быть совсем безболезненным или причинить вам боль. Увы, заранее вы не сможете знать насколько ваш доктор деликатен в этом вопросе, но помочь себе вы можете. Для этого перед введением зеркала постарайтесь полностью расслабить мышцы ног, ягодиц и таза, можете немного «потужиться вниз». При этом, мышцы у входа во влагалище перестанут сжимать зеркало, расслабятся и болевые ощущения уменьшатся.
Боль при введении зеркала связана с несколькими моментами: вы от страха сжимаете мышцы и зеркало врезается в слизистую, либо вы сопротивляетесь действиям врача, который пытается растянуть мышцу у входа во влагалище, так же возможно доктор действует довольно быстро и агрессивно и вы не успеваете адаптироваться к расширению влагалища. Попросите доктора медленнее вводить зеркало, чтобы вы успевали за его движениями. Очевидно, что если вам больно, вы будете зажиматься все больше и больше, а боль будет только нарастать. Увы, но в этом процессе бывает трудно обеспечить гарантированный комфорт, поэтому или вам повезет с доктором или просто попытайтесь максимально расслабиться.
После того, как зеркало будет установлено во влагалище, нередко, вы можете услышать рассказ о том, что у вас ужасная эрозия и в целом шейка доктору «очень не нравится». Так же, могут найтись какие-то «кисты на шейке», которые надо удалять. Если у доктора в кабинете есть видеокольпоскоп (микроскоп с экраном), вам могут показать страшные картинки вашей шейки под большим увеличением, что может у вас вызвать еще большие эмоциональные переживания. Переходим к «экзорцизму» — эрозия — не болезнь, а распространенное состояние шейки матки, которая в отсутствии жалоб на контактные кровянистые выделения(после полового акта) или обильные слизистые выделения не требует лечения, как и кисты, которые безопасны и не нуждаются в удалении.

Как бы ужасно не выглядела шейка на мониторе с красными пятнами, а потом, после нанесения чего-то коричневого, с непрокрашенными пятнами — не поддавайтесь на провокацию и не заражайтесь тревогой и волнением. Все, что вам надо сделать, выдохнуть и дождаться окончания осмотра, а после, получить от доктора заключение. Обязательно проследите, чтобы вам взяли цитологический мазок с шейки матки (если вам более 21 года и вы не сдавали его более 2-3 лет). Это все, что требуется от доктора во время осмотра вашей шейки. В канале шейки матки бывают еще полипы — такие небольшие выросты слизистой, которые могут себя никак не проявлять или подкравливать после полового акта — это доктор должен описать отдельно в заключении. Полипы чаще всего совсем не опасны и быстро и безболезненно удаляются под местной анестезией.
Итак, на шейке доктор может увидеть следующие изменения:

Если у вас нет жалоб на плохие выделения — показаний для анализов нет, если только вы не проверяетесь на возможное заражение ЗППП. При этом помните, что единственная инфекция, при которой не изменяются выделения — это хламидиоз, поэтому, при нормальных выделениях, имеет смысл брать анализ только на Хламидиоз. Напомню, что вы можете избежать спора с доктором на предмет брать или брать анализы, просто принеся на прием свежие данные тех анализов, о которых я писал выше.

После извлечения зеркала начинается следующий этап — осмотр руками. Сразу же хочу вас предупредить, что результаты этого осмотра очень субъективны и тут, чаще всего, начинаются фантазии на тему: «на этом у меня для вас хорошие новости закончились». За болезненными ощущениями в любой части вашего живота часто следуют диагнозы: воспаление придатков, эндометриоз, спайки. Пальпация матки нередко сопровождаемся волнительными описаниями серьезных «загибов» и «смещений», а также драматическим увеличением в размере всей матки, возможно из-за миом.

Я, конечно, не отрицаю существования всех перечисленных заболеваний, за исключением «загиба матки», проблема заключается в том, что часто, имеет место очень выраженная гипердиагностика.
Давайте разберемся, что такое осмотр на кресле и какую информацию он несет.

Для осмотра руками на кресле вам надо расслабиться, что конечно довольно сложно, сидя в этом кресле в ожидании вердикта доктора. Поэтому важнейшей задачей доктора является успокоение и отвлечение пациентки от процесса. Все движения должны быть нежными и постепенными, чтобы ткани успели адаптироваться к проникновению, а мышцы влагалища и живота были расслабленными. Обращу ваше внимание, что если у вас не опорожнён кишечник, каловые массы в прямой и сигмовидной кишке будут создавать дополнительные болевые ощущения при осмотре, особенно, когда будут давить на живот слева. Поэтому постарайтесь перед осмотром сходить в туалет. В целом, осмотр слева всегда более чувствительный, чем справа, так как слева располагаются отделы кишечника со своими анатомическими особенностями.

При осмотре руками доктор заводит пальцы за шейку матки, то есть погружает их в самый глубокий задний свод влагалища и приподнимает матку вверх к передней брюшной стенке, чтобы оценить ее размер, форму и болезненность. Это слегка неприятно, но не должно быть больно. Помните, если вы не расслаблены, и вам резко дернули матку вверх и еще сильно надавили — она конечно будет болезненной, вы еще больше зажмётесь и после, уже весь осмотр будет крайне неприятным. Если такое произошло, попросите сделать паузу, чтобы снова расслабиться. После, доктор должен захватить шейку пальцами и несколько раз сместить матку вправо и влево, чтобы оценить подвижность, а также болезненность придатков. Дело в том, что при смещении матки в разные стороны возможно выявить локальную болезненность в той или иной стороне, что косвенно укажет на возможную проблему. Например, в процессе смещения матки вы можете четко сказать, что у вас появляется боль именно справа, а слева болевых ощущений нет. Главное не путать доктора, говоря, что все очень неприятно и когда же это уже закончится — тут важно помочь в оценке вашего состояния.

На следующем этапе идет уже отдельная пальпация придатков. Придатками называют то, что расположено по бокам от матки — трубы и яичники. Так как они, если можно так сказать, расположены внутри широкой связки матки, вся эта конструкция похожа на крылья у шмеля, при этом матка будет выступать телом этого насекомого. Если у пациентки нет избыточного отложения жировой клетчатки на животе, придатки вполне доступны подробной пальпации, то есть доктор может между двумя руками : верней — через живот и нижней — введенной во влагалище, ощупать отдельно трубу и яичник. Яичники, как и яички у мужчины, изначально болезненные даже при легком прикосновении, поэтому если сильно на них давить, вам конечно будет больно. Кроме этого, в яичнике, в зависимости от фазы цикла могут быть образования, которые делают его еще более чувствительным. К примеру, желтое тело, появляющееся во второй фазе цикла, по сути является большим синяком на яичнике, поэтому тот яичник, в котором оно расположено, будет болезненным, а при смещении матки именно с этой стороны будет более выраженная болезненность.

Другими словами, боль при смотре может быть как проявлением болезни, так и следствием не деликатного осмотра, а также, просто физиологическим изменением в яичнике. Понятно, что в осмотре руками слишком многое зависит от опыта врача и его рук, но все же есть несколько контрольных вопросов, позволяющих сделать результаты осмотра прозрачнее.

В идеале, после осмотра руками надо выполнить УЗИ, часть врачей выполняет УЗИ сразу же, так как владеют этим методом исследования, тогда осмотр будет полноценным. Дело в том, что без УЗИ в гинекологии невозможно поставить большинство диагнозов, осмотр в зеркалах и руками не дают полной картины.

К примеру, без УЗИ невозможно оценить яичники на предмет кист, можно только обнаружить, что яичник увеличен и то, не всегда. Без УЗИ не поставить аденомиоз, увидеть небольшие узлы миомы, которые не деформируют наружный контур матки и не увеличивают ее в размере, а также выявить полипы в полости матки. Другим словами, УЗИ важнейший инструмент в руках гинеколога и каждый в идеале должен владеть этим инструментом.

После осмотра начинается обсуждение вашей ситуации и тут могут возникнуть дополнительные подводные камни. Речь идет об анализах и диагнозах.

Визит к гинекологу, объективно говоря, не самое приятное занятие. Я нередко слышу от пациентов фразу: «Зачем ходить если ничего не беспокоит?» и всегда стараюсь аргументированно доказать, что это в корне не верное утверждение. Подавляющее большинство гинекологических заболеваний, которые в последующем станут серьезной проблемой, требующей сложного, часто дорогого, и нередко хирургического лечения, в начальной стадии развиваются совершенно бессимптомно. Миомы, кисты яичников, полипы, не говоря уже о раке шейки матки никак себя не проявляют до очень запущенных стадий. Если следовать логике — «ничего не волнует — не буду ходить» — то следующий ваш визит к доктору состоится только тогда, когда заболевание будет уже сильно запущенно, и в последствии, придется ходить к доктору намного чаще, а проблему решать намного сложнее и дороже.

Женская репродуктивная система так устроена, что требует постоянного технического обслуживания, поэтому посещение гинеколога стоит приравнять к базовым потребностям, таким, как соблюдение личной гигиены. Отказываться от визита к гинекологу исключительно боясь неприятных ощущений или страха узнать что-то плохое — не рационально. Чем больше вы не посещаете врача, тем выше у вас шанс услышать неприятный диагноз с плохим прогнозом. Как преодолеть другие потенциальные трудности, возникающие во время визита я описал выше. Знания — сила. Ваша информированность станет эффективной страховкой от лишних диагнозов, не нужных обследований и необоснованного лечения.

Мужские половые гормоны в организме женщины

Опубликовано: Июль 10, 2017 в 4:37 пп

Категории: Пресса обо мне

Наследник из пробирки. Сегодня ЭКО в России входит в программу ОМС

Опубликовано: Июль 10, 2017 в 2:02 пп

Категории: Пресса обо мне

Тэги: ,

О достижениях российских гинекологов и о проблемах, с которыми сталкиваются репродуктологи и их па­циентки, рассказывает акушер-гинеколог, член Российской ассоциации репродукции человека, кандидат медицинских наук Дмитрий Лубнин.

Не хуже, чем в Европе

Ольга Жукова, «ЛекОбоз»: Дмитрий Михайлович, каких достижений удалось добиться российским специалистам в области ЭКО?

Дмитрий Лубнин:  В этой отрасли российская медицина идёт вровень с другими развитыми странами, а по некоторым вопросам, касающимся ЭКО, нашей стране удалось даже вырваться вперёд, потому что российское законодательство обеспечивает репродуктологам более широкие возможности даже по сравнению с европейскими странами. Например, нам проще работать с донорскими программами, и это позволяет добиваться боЂ льших успехов.

ЭКО сегодня стало максимально безопасно. Такое серьёзное осложнение, как гиперстимуляция яичников, сейчас встречается всё реже и реже, потому что выявлен механизм его образования: теперь репродуктологи знают, что переносить эмбрион нужно не в том цикле, в котором забирались яйцеклетки, поэтому применяют разделённый во времени процесс. Разделение циклов стимуляции овуляции при переносе эмбрионов также повышает качество оплодотворения.

За последнее время в России существенно улучшилась система криоконсервации. Мы уже не теряем эмбрионы при размораживании. Кроме того, намного уменьшилась гормональная нагрузка на организм женщины в циклах стимуляции овуляции — сейчас для этого используется меньшее количество гормонов, поэтому данный процесс переносится женщиной лучше. К тому же репродуктологи стали выращивать и забирать у женщины меньшее количество фолликул, что также облегчает процесс ЭКО.

Улучшилась также и преимплантационная генетическая диагностика. Появилась возможность забирать материалы для генетического исследования без потери качества эмбриона. Такой подход позволяет подсаживать эмбрионы с хорошим генетическим материалом. Кроме этого, появилась дополнительная возможность отбора сперматозоидов с помощью метода ПИКСИ — специального теста для отбора наиболее зрелого и качественного материала. Всё это также повышает эффективность ЭКО.

Сейчас ЭКО стало эффективнее и безопаснее, оно легче переносится женщинами и практически не влияет на качество их жизни. 

— Но ведь на ситуацию с ЭКО влияют не только медицинские, но и экономические факторы.

—  Существуют страны, в которых при наличии показаний ЭКО оплачивается государством. В этом вопросе мы наконец-то начинаем догонять Европу: сейчас в России появилась государственная программа, благодаря которой люди могут встать в очередь и получить услуги ЭКО бесплатно — по квотам. Но пока ещё квоты не могут обеспечить всех нуждающихся. Думаю, по объёму квот и возможностям предоставления пациентам бесплатного ЭКО мы пока ещё отстаём от Европы, но по качеству ЭКО уже догнали европейских репродуктологов. А в центральных российских клиниках качество ЭКО не только не уступает европейскому, но даже превосходит его.

— Какие проблемы в области ЭКО остаются нерешёнными до сих пор?

—  Самая большая проблема, с которой сталкиваются репродуктологи при ЭКО, — ситуация с истощёнными яичниками. Если у женщины нет фолликулов, приходится использовать не её собственные, а донорские яйцеклетки. Вторая проблема — состояние эндометрия: восстановить внутреннюю слизистую оболочку матки, повреждённую в результате перенесённых воспалений, абортов или хирургических вмешательств, довольно сложно.

Всё остальное в настоящее время, пожалуй, решаемо. Конечно, есть также проблемы плохих ответов на ЭКО и низкого качества яйцеклеток, но они в основном связаны именно с преодолением проблемы низкого овариального резерва, который наблюдается у женщин с истощёнными яичниками, и патологией эндометрия как маточного фактора бесплодия. 

О мифах и предубеждениях

— На свет уже появилось не одно поколение детей из пробирки, но у некоторых людей до сих пор остаётся предвзятое отношение к ЭКО.  Почему?

— Бытует мнение, что в результате таких процедур рождаются больные дети, что стимуляция овуляций увеличивает у женщины риски онкологических заболеваний или что у женщин, которым проводили стимуляцию овуляций, сокращается овариальный резерв и быстрее наступает менопауза. Все эти опасения беспочвенны. Сегодня ЭКО признан безопасным методом, который применяется при чётких показаниях. Нужно только правильно и своевременно использовать этот инструмент. Мифы давно разоблачены, однако в сознании людей мифы преодолеваются с большим трудом. Есть и ещё одна психологическая проблема: некоторым женщинам тяжело принять тот факт, что они будут беременеть несамостоятельно.

— Почему же многие семьи, которые уже отчаялись зачать ребёнка естественным путём, не обращаются к репродуктологам?

—  К сожалению, об ЭКО, о его возможностях и о том, в каких случаях нужно прибегать к этой процедуре, пары часто бывают недостаточно информированы. Важно знать, что в репродуктологии есть разные направления: кроме экстракорпорального оплодотворения есть ещё внутриматочная инсеминация, ЭКО в естественном цикле и др. Эти методы выбираются индивидуально.

Бесплодной паре нельзя долго задерживаться на первом этапе лечения: 1–2 месяца на диагностику, затем попытки лечения в догоспитальном этапе не дольше года. Если в течение года нет результата, нужно, не теряя времени, идти на ЭКО, потому что с каждым годом качество яйцеклеток ухудшается, и чем позже пациентка обращается к ЭКО, тем хуже может быть его результат.

— С какими препятствиями чаше всего сталкиваются женщины, которые хотят забеременеть при помощи искусственного оплодотворения?

—  Первая и, пожалуй, самая распространённая проблема — женщины обращаются к ЭКО слишком поздно: иногда бывает, что пара пытается забеременеть в течение 10–15 лет. За это время ухудшается главное богатство женщины — её овариальный резерв. Зачастую женщине годами предлагают различные малоэффективные способы лечения или даже хирургические вмешательства. А когда она, наконец, попадает к репродуктологу, тот иногда просто разводит руками: если бы вы пришли на несколько лет раньше, мы ещё могли бы вам помочь, но сейчас уже поздно что-то делать.

Другая проблема — финансовая: ЭКО — довольно дорогое удовольствие, и далеко не каждый человек может себе его позволить, а количество квот ограничено.

— Кому ещё может помочь процедура ЭКО?

—  Парам, у которых есть наследственные заболевания. Для того чтобы плохой ген не передался по наследству их ребёнку, им необходима искусственная селекция эмбрионов. ЭКО это тоже может сделать. Важно понимать, что эта процедура не применяется к здоровым людям — за исключением случаев, когда у женщины нет партнёра и она обращается за донорством сперматозоидов, чтобы родить ребёнка.

Человеческий фактор играет роль

— Везде ли у нас в стране одинаково успешно проводят эту процедуру?

—  Результаты ЭКО во многом зависят от клиники и профессионального уровня специалистов. В самой системе ЭКО сегодня особых проблем нет: российский рынок ЭКО сейчас нормализовался, все клиники работают по стандарту и все врачи правильно проводят стимуляции и пересадки. Но человеческий фактор в этой области тоже чрезвычайно важен: у одного врача это хорошо получается, у другого хуже. Поэтому я рекомендую пациентам выбирать не клинику ЭКО, а врачей, которые имеют хороший выход по беременностям.

— Дмитрий Михайлович, что вы как репродуктолог можете посоветовать женщине, которая столкнулась с проблемой бесплодия?

—  Ещё раз повторюсь: женщины, которые не могут зачать ребёнка естественным путём, должны понимать, что к ЭКО нужно обращаться как можно раньше. Важно знать, что сейчас у гинекологов есть масса возможностей для решения такой проблемы. Я всегда объясняю, что для зачатия ребёнка есть два важных момента: создание условий для возможного наступления беременности и проведение действий, направленных на зачатие. То есть процессом беременности нужно заниматься. Если попытки забеременеть естественным образом в течение года не дают результатов, нужно, не теряя времени, обращаться за помощью к специалисту. Тем, кто интересуется современными репродуктивными технологиями и проблемами ЭКО, я хочу рекомендовать свою книгу «Добрая книга для будущей мамы». В ней популярно описан процесс ЭКО, рассмотрены все спорные вопросы этого метода, показания и противопоказания.