Позитивная гинекология
+7 (495) 995-15-30 +7 (499) 750-00-04 Записаться на прием

Monthly Archives: Июль 2019

ок джес

Опубликовано: Июль 26, 2019 в 8:24 дп

Категории: Вопросы и ответы,Подбор контрацепции

Здравствуйте! Первый раз начала принимать ОК Джес. Начала принимать с 3-его дня месячных, а на 6-ой день приёма был незащищённый половой акт. ОК принимаю строго в одно и тоже время. Могла ли я забеременеть? Можно ли принять постинор? До приёма ОК пользовалась постинором и месячные пришли через 16 дней после предыдущих. Заранее спасибо за ответ!

Лекция «Как не стать жертвой гинеколога»

Опубликовано: Июль 23, 2019 в 12:27 пп

Категории: Блог

Без Дюфастона можно жить!

Опубликовано: Июль 23, 2019 в 12:23 пп

Категории: Блог


Вдруг задумался, что один из самых популярных у российских гинекологов препаратов на самом деле не только не нужен в практике, но в ряде случаев оказывает не совсем полезный эффект. Речь пойдет о Дюфастоне. 

Дюфастон — аналог женского полового гормона прогестерона, который вырабатывается желтым телом во второй фазе цикла и необходим для подготовки  и поддержания беременности. Вот ситуации, при которых его назначают.

Помочь забеременеть: логика врачей проста — назначить во вторую фазу дюфастон, чтобы гарантировать нормальный уровень прогестерона, без которого беременность не наступает. На самом деле, это в корне неверная тактика. В каждом новом цикле образуется новое желтое тело и то, как оно будет производить прогестерон, не известно. Оценивать уровень прогестерона в одном цикле и делать прогноз на следующий — это, словно, оценивать уровень снежного покрова в феврале одного года и по этим показателям заказывать снег на февраль следующего. Более того, рутинное назначение Дюфастона с 16 по 25 день цикла часто наоборот нарушает процесс овуляции, которая может случиться позже 16-го дня и таким образом помешать наступлению беременности.

Помочь выносить беременность при угрозе прерывания: как показали многочисленные исследования, назначения аналогов прогестерона во время беременности не влияет на сохранение беременности, то есть попытки сохранить беременность назначением Дюфастона бессмысленны. В этих исследованиях показано влияние не на кратковременное сохранение беременности при угрозе выкидыша, а на частоту рождения детей. 

Лечение нерегулярного менструального цикла: довольно частое назначение докторов. Дюфастон назначают с 16 по 25 день цикла, и на самом деле менструации вроде бы начинают ходить как часы. Однако, это всего лишь фармакологическое шоу. Никакого лечения в этот момент не происходит, регулярность прихода менструаций связана лишь с приемом дюфастона, а не с тем, что ваш цикл восстановился. 

Лечение эндометриоза: эндометриоз — хроническое заболевание, вылечить которое невозможно. Это заболевание закончится только с наступлением менопаузы. Возможно добиться стойкой ремиссии путем хирургического лечения в сочетании с последующим длительным приемом препаратов, но не дюфастона. Дюфастон, увы, не способен подавлять активность эндометриоидных клеток. 

Лечение миомы матки: назначение Дюфастона для лечения миомы матки в целом преступно, так как миома матки — прогестерон-зависимая опухоль, а назначение аналога прогестерона вызывает ее рост

Лечение функциональных кист яичников: длительная задержка менструации в части случаев связана с образованием функциональных кист яичников.  Дюфастон довольно плохо справляется с этой проблемой, есть более эффективные препараты, поэтому если есть длительная задержка менструации и функциональная киста, применение дюфастона может быть недостаточно эффективным 

Профилактика полипов и гиперплазии эндометрия: нередко дюфастон назначают после проведенного выскабливания по поводу полипа или гиперплазии эндометрия. В этом нет никакого смысла, так как простая гиперплазия эндометрия — это проблема только одного менструального цикла, а не болезнь, которую надо лечить. То есть выскабливание решает проблему полностью. Это же касается и полипов: если они качественно удалены (срезаны у основания  и это основание коагулировано), то никакой профилактики не требуется. 

Для чего же тогда нужен Дюфастон? Этот препарат в большей степени нужен репродуктологам, которые занимаются ЭКО. В протоколах ЭКО на самом деле нужна поддержка второй фазы цикла и начала беременности. Однако,  даже в этом случае чаще всего отдают предпочтение Утрожестану и Крайнону — другим аналогам прогестерона. Так же Дюфастон можно использовать для того чтобы вызвать менструацию после длительного ее отсутствия. В целом это допустимое назначение, однако есть нюансы, к примеру, при наличии сопутствующей функциональной кисты, дюфастон может оказаться недостаточно эффективным. 

Вот так, любимый препарат российских гинекологов оказался по сути совсем не нужным помощником, без которого легко можно обойтись.          

Клиническое мышление

Опубликовано: Июль 23, 2019 в 12:21 пп

Категории: Блог

Широкая доступность лабораторий, в которых можно сдать любые анализы, а также  множество толкователей результатов породило явление, которое я бы назвал “медицинское лото”. Суть игры проста:сдаем анализ, видим недостатки и устраняем их, пока все поля не будут показывать норму. Согласитесь, чем не лото) 

Объяснять, что это не имеет никакого отношения к медицине с позиции “я же врач, мне виднее” — бесполезно. Врачи себя настолько сильно дискредитировали в последнее время, что у многих пациентов представитель этой специальности вызывает больше недоверия, чем какой-нибудь сомнительный целитель с прокаченной эмпатией. 

Я решил рассказать, как в идеале формируется то, что называется “клиническим мышлением”, наличие которого делает врача врачом, а медицину — медициной. 

Обучение в медицинском ВУЗе занимает  6 лет и это не магистратура и бакалавриат, а полноценные 6 лет загрузки студентов информацией. Сразу же скажу, что во время обучения студент не приобретает никаких практических навыков, разве что по собственной инициативе может научиться делать уколы или ассистировать на операциях. Все шесть лет мы учим, учим и только учим наизусть то, что написано в учебниках и рассказывают на лекциях. На первых трех курсах дают основы: анатомия, гистология, химия, то есть рассказывают как в норме устроен человек — все наизусть. Далее начинаются предметы, в которых рассказывают про основные принципы развития патологических процессов, то есть не о заболеваниях, а о том, по каким законам эти заболевания развиваются. После 3-го курса начинаются клинические кафедры, где студенты  циклами занимаются уже в стационарах и впервые видят пациентов. Именно в этот период времени начинается так называемая “болезнь 3-го курса”, когда на основании прочитанного в учебниках студенты начинают находить у себя все заболевания, за исключением “родильной горячки”. Это неминуемый процесс и через пару лет он проходит, оставляя стойкий иммунитет. Помимо знакомства со всеми возможными болезнями человека, которые, как предполагается, надо выучить наизусть, студентам впервые позволяют прикоснуться к пациенту, чтобы понять, как проводить обследование и собираться анамнез (история заболевания). Безусловно, все это преподается поверхностно, на скорую руку и мало кто успевает вникнуть в суть. В конечном итоге к завершению университета в голове прилежного студента терабайт информации, умение носить халат и стетоскоп  и в довесок первое напыление медицинского цинизма, но не опыта. 

Собственно, если относиться к медицине, как к набору знаний, то выпускник университета — самый лучший врач. Он еще помнит все нормы анализов, латинские названия костей и может перечислить  все 12 черепно-мозговых нервов. Однако, к такому врачу вы лечиться не пойдете и даже анализы свои не покажете, так как подумаете, что опыта у него еще нет и будете правы. На самом деле выпускник медицинского вуза вообще не может никого лечить. Не знаю, как сейчас, говорят все поменялось, но после университета надо было поступать или в интернатуру (1 год обучения) или в ординатуру (2 года), чтобы получить специальность от терапевта до гинеколога. Наверное, лучше, чем в сериале “Интерны” процесс последипломного образования показать невозможно. Начиная сталкиваться с реальными пациентами, которых надо лечить, ординаторы понимают, в зависимости от того, кто как учился, что или знаний совсем не хватает и диагноза нет или от переизбытка знаний кажется, что диагнозов множество и все самые страшные и редкие. 

Основная задача молодого врача в ординатуре учиться правильно оценивать пациента, а это то, чему в ВУЗе не учат совсем. Идея в том, что надо овладеть навыком  выудить из пациента всю необходимую информацию, которую подчас и сам пациент не знает. Самый простой пример: приходит на прием пациентка с кровянистыми выделениями и нерегулярным циклом. На вопрос, какие лекарственные препараты вы принимаете — отвечает никакие. Осмотр и УЗИ не выявляют какую-либо явную причину происходящего. Но опытный доктор задает еще несколько вопросов и выясняется, что пару месяцев назад, когда на работе были проблемы, подруга посоветовала ей попринимать “флуоксетин”, который ей очень хорошо помог однажды, и наша пациентка его принимает, а не сказала про него в начале, потому что решила, что это неважно, так как на ее взгляд, “препарат от нервов” не имеет отношения к делу. Флуоксетин или Прозак — это антидепрессант, который вызывает нарушение менструального цикла и нерегулярные кровянистые выделения. Вот это и есть умение собрать анамнез, которому надо очень долго учиться, и этого навыка нет ни у одного выпускника ВУЗа. 

Второй важный навык, который должен приобрести молодой врач — умение “видеть пациента” и чувствовать его. Врач должен научиться различать оттенки кожи и слизистых, состояние ногтей и волос, почувствовать руками, что такое острый живот и т.д Кроме этого, научиться понимать состояние своего пациента, чтобы верно двигаться в диагностическом процессе. Дополнительный вопрос из предыдущего примера мог возникнуть только у опытного и внимательного доктора, который в процессе общения с пациенткой следил за ее реакциями и ответами на вопросы, за ее поведением и множеством мелких нюансов. Именно из этого и складывается истинный диагноз. Вот почему заочное консультирование неполноценно, так как нет важнейшего элемента в постановке диагноза — живого общения с пациентом.  

Живое общение врача с пациентом имеет огромное значение не только для постановки диагноза, но и для выбора метода лечения, а также назначения дополнительного обследования. Ошибочно считать, что задача врача просто вылечить заболевания, то есть чисто математически привести анализы в норму и убрать симптомы. На самом деле не все заболевания поддаются полному излечению. Нередко приходится находить исключительно компромиссные решения, выбирать не из правильного или неправильного, а из двух зол меньшее. 

Лабораторная диагностика не основной инструмент в постановке диагноза, а вспомогательный. Врач должен уметь поставить диагноз на основании сбора анамнеза и осмотра пациентка и после, лишь подтвердить свой диагноз на основании данных анализов. Все чаще слышу по рассказам пациентов, что врачи лечат не больного, а его  анализы. То есть на первом визите назначается множество обследований, на втором врач изучает результаты и назначает “лечение анализам”. Пациент в этой схеме, по сути, отсутствует. Собственно по этой схеме стали действовать и сами пациенты: зачем нам доктор, который даже меня не опросил и не осмотрел? Я могу сама назначить себе анализы и после скорректировать изменения, благо есть iherb

Давайте на примере банальной железодефицитной анемии, разберем клиническую ситуацию. Чаще всего при самообследовании или по рекомендации инстраграмм-гуру женщины выявляют у себя снижение железа и ферритина. Соответственно присутствуют жалобы на слабость, плохое настроение, выпадение волос, ломкость ногтей и т.д. Сопоставив причину и следствие, женщины активно начинают потреблять железо, добиваясь желаемых показателей. Очевидно, что на фоне того, как анемия отступает состояние улучшается, за что и боготворят кудесников из инстаграмма, так легко установивших причину недуга и указавшим верный путь к спасению. Однако, за всей этой гонкой за цифрами в анализах забывается очень простая вещь — а какова причина снижения уровня железа? Причин на самом деле может быть множество. Это увеличение обильности менструации,  обусловленное миомой, полипом, эндометриозом или гиперпластическим процессом. Кроме этого железо начинают потреблять злокачественные опухоли на ранних стадиях своего формирования. Потеря железа может проходить скрыто, на фоне кровотечения из язвы желудка или опухолей кишечника. Таким образом, поднимая железо препаратами, пациентка не занимается поиском причин потери железа и тем самым пропускает момент, когда на ранней стадии можно диагностировать опасное заболевание. Если потерю железа вызвал патологический процесс, несмотря на прием препаратов железа он будет прогрессировать и даст о себе знать не безобидной анемией на начальных стадиях, а уже серьезными проявлениями болезни на запущенных стадиях. 

Важно помнить, что любая анемия — это в первую очередь повод для серьезного диагностического поиска: УЗИ органов малого таза, гастроскопия, колоноскопия, анализ кала на скрытую кровь, маммография или УЗИ молочных желез, УЗИ органов брюшной полости, дополнительные биохимические анализы  и т.д Подгоняя анализы под нормы, вы пропускаете момент, когда есть возможность на ранней стадии выявить опасное заболевание. Это касается не только анемии, но и других отклонений в анализах, которые также лечатся простой подгонкой под нормы за счет приема недостающих веществ. 

Есть такое понятие в медицине — “фельдшеризм”, его нередко расшифровывают “таблетка от головы и таблетка от поноса”. Фельдшеризм — это примитивизация медицинской помощи по принципу лечения симптомов, без установления причины. Разница между фельдшером и врачом, как разница между следователем и патрульным полицейским. Один фиксирует правонарушение, к примеру, украли картину — значит совершена кража, а вот следователь может разгадать всю цепочку событий и причастных к этому преступлению лиц, установить мотивы и цели преступников и найти их. 

На самом деле клиническое мышление — это большое следствие, которое опирается на множество тщательно собранных улик. Заочно это выполнить невозможно. Когда хороший врач общается с пациентом, он обращает внимание на множество мелких деталей: как пациент идет, как садится, какую позу принимает, как рассказывает о своем заболевании, на чем делает акцент, как показывает место, где болит, как описывает боль, какие использует для описания слова. Как выглядит его кожа, склеры, слизистые, каково состояние волос и ногтей. В процессе осмотра могут быть выявлены специфические изменения, на которые сам пациент даже не обратил внимания или счел их нормой. Как пациент реагирует на осмотре на прикосновения — есть специальные приемы, позволяющие выявить истинный болевой синдром от эмоциональной реакции. Продолжать можно довольно долго. Нередко пациент приходит с одной проблемой и своим представлением о  заболевании, а после всех диагностических действий все оказывается совсем по-другому. 

Довольно часто приходится сталкиваться с ситуаций, когда на прием приходит пациент со своей концепцией заболевания  лишь за тем, чтобы доктор подтвердил его диагноз, но оказывается, что картина совсем другая. Еще раз напомню, про “болезнь 3-го курса” — именно это состояние присутствует у большинства современных пациентов, которые решили по интернету поставить себе диагноз. Кажется, что все симптомы на лицо и вот он диагноз. 

Умение поставить диагноз формируется с годами и практикой, увы, даже перечитав все медицинские руководства вы никогда не сможете даже близко приблизиться к медицинскому искусству. Постановка диагноза  сравни тому, как скульптор видит в куске гранита свое будущее произведение. Бывает, что на прием приходит пациентка, у которой целая папка анализов, в которых множество показателей далеки от нормы, а оказывается, что она вполне здорова, а изменения объясняются в одних случаях динамическими колебаниями, в других влиянием приема определенных препаратов в момент сдачи анализа и т.д. 

К примеру, анализ на пролактин надо сдавать после очень строгой подготовки: рано утром, после полноценного сна, необходимо воздержаться от полового акта, оргазмов, прикосновения к соскам, надев белье, не раздражающее соски, постараться не стрессовать перед анализом и еще несколько нюансов. Дело в том, что этот гормон крайне чувствителен ко всему перечисленному. Кроме этого простое повышение пролактина еще ничего не значит. Если он повышен, лаборатория обязательно должна разбить его на макро и микро пролактин и может оказаться, что повышение общего пролактина было обусловлено избытком неактивного макропролатина, а активный — микропролактин в норме. Это касается и кортизола, который может повысится от того, что вас просто толкнули в транспорте или позвонили с работы и сообщили неприятное известие. 

Парадоксально сознание части пациентов, готовых ставить диагнозы самостоятельно или лечиться по рекомендациям из интернета, но при этом не доверяющих свое здоровье молодому врачу, только что окончившему университет. Любой из них скажет, что может быть знания у него и есть, но вот опыта нет. То есть знания, которые сам пациент прочитал в интернете могут стать основой для диагностики и назначения лечения, а знания врача, шесть лет читающего куда больше медицинской информации,  нет, так как знания эти еще не шлифованы опытом. Вот так необычно получается. 

Да, ситуация с медициной у нас плачевная. Врачей, обладающих клиническим мышление и умеющих собирать анамнез (а это 50-70% диагноза) — единицы, но полностью игнорировать медицину не стоит. Самая частая история, которую можно слышать из уст апологетов лечения по инстаграмму: ходила я по врачам, никто толком ничего сказать не смог, пичкали гормонами и антибиотиками, а мне только хуже, сколько я их сменила — все одно. А вот прочитала у гуру, что надо анализ на ферритин сдать — оказался пониженным, пропила курс и чувствую себя великолепно, анализы прекрасные, мне ведь никто из врачей помочь не смог. Да, в этой истории мы видим лишь известное состояние медицины — отсутствие знаний и желания разбираться с проблемами пациента,  и это беда. Однако, совсем отказываться от медицины из-за негативного опыта нельзя. Всегда есть возможность найти грамотного врача, если, конечно, задаться такой целью. Дело в том, что гуру инстаграмма занимаются именно фельдшеризмом — снизилось это — прими это, сдай анализ на это — потом прими то. На состояние костей влияют вот эти добавки — попей, на волосы — вот эти и т.д. В этих схемах и назначениях никогда нет указания на поиск причины, который без УЗИ, гастроскопии и банального осмотра пациента установить невозможно. Только не путайте причину со следствием: мало железа — причина слабости и усталости. Нет, схема выглядит иначе: есть кровопотеря, которая привела к снижению железа, и как следствие появилась слабость. Вот именно причину ваших жалоб не ищут, а забивают симптомы заболевания. Если у вас пробита шина — воздух, который вы в нее будете закачивать,  не сможет залатать пробоину.  

Можно ли начать разбираться в медицине, прочитав много учебников? — Нет. Даже медсестры, работающие в отделении много лет и знающие все назначения своих врачей, видящие множество случаев одних и тех же заболеваний, не могут заменить врача этого отделения. Представьте, что вы подходите к медсестре, которая 20 лет работает в отделении и спрашиваете — посмотрите мои анализы, а то доктор занят, что вы мне можете сказать? Безусловно, глянув на анализы, она может прикинуть, что пациент далек от выздоровления, возможно ему назначат такие-то антибиотики и сделают процедуры, но она никогда не будет это озвучивать, так как только доктор имеет на это право. И тут не принцип субординации, нет, просто медсестра знает, что у каждого пациента есть множество нюансов, которые оценил доктор и сформулировал свой план лечения и сделал он это не на основании только анализов, а на основании всего того, о чем я писал выше. Думаю, те, кто лежал в больницах, подтвердят мои слова, хорошие медсестры никогда не комментируют анализы и схемы лечения, даже если они много лет работают с одной и той же патологией. Даже за 30 лет работы медсестрой невозможно стать врачом, думаю,это очевидно. 

Цените хороших врачей, ищите их, даже если ваш путь будет тернист. Хорошего врача всегда выдает умение слушать пациента и большое внимание к анамнезу (истории вашего заболевания). Хороший врач (в большинстве случаев) ставит диагноз еще до результатов анализов и последними только подтверждает свое предположение. Хороший врач внимателен к мелочам и всегда интересуется не только вашим заболеванием, но и всеми нюансами вашей жизни, которые могут влиять на ваше самочувствие. Помните, что врач должен лечить вас, а не вашу болезнь. Любые изменения в ваших анализах — это не повод привести их к норме, а сигнал организма, что с вами что-то не так, и надо искать причину возникновения этого сигнала — не самостоятельно, а на приеме у хорошего внимательного доктора.   

О пользе техосмотра

Опубликовано: Июль 23, 2019 в 12:18 пп

Категории: Блог


Вчера был на плановом техосмотре своего автомобиля, для тех, кто  не знает, как это происходит, кратко расскажу. Да, текст будет о медицине, это просто лирическое отступление). После оценки автомобиля механик рассказывает тебе о том, какие работы, с его точки зрения, стоит провести с целью предотвращения крупных и дорогих поломок в будущем. Рекомендованные мне работы существенно увеличивали стоимость плановых, но в случае поломки указанных агрегатов, не проведи я этих работы, сумма выросла бы в разы. Так как я не собираюсь менять автомобиль, а собираюсь пользоваться им еще долго, то решил согласиться провести профилактические мероприятия.   

Насколько мне известно, в большинстве развитых стран с высоким уровнем жизни (не сравнить с нашим) медицина, за исключением случаев спасения жизни, это роскошь, доступная не каждому. В одних странах для доступа к качественной медицине нужна хорошая дорогая страховка, в других, где медицинские услуги оплачивает государство, длинные очереди на лечение — назначенную  операцию можно ждать до нескольких лет.

Почему же страны, где ВВП на душу населения намного выше, чем у нас, не создали такую же прекрасную систему бесплатной и доступной  медицинской помощи, какой был горд сначала СССР, а сейчас Россия? Ответ прост: все дело в стоимости работы врача. Да, именно оплата работы врача и медперсонала являются одной из самых дорогих составляющих в медицинских услугах, но не у нас. Вот пример: есть два подхода к строительству  — можно нанять за гонорар высококвалифицированную бригаду из нескольких человек, которые в установленные сроки возведут прочное здание, а можно пригнать в 100 раз больше бесправных студентов и/или заключенных, которые и кирпич в руках не держали и их усилиями выстроить целый город или прорыть канал. Надеюсь, историю нашей страны знают все, чего стоит один Беломорканал, вырытый за 20 месяцев фактически вручную, но оказавшийся неспособным пропускать большие суда из-за малой глубины.

Наверное, пример с каналом нагляднее всего отражает состояние медицины в те годы и отчасти сейчас. Масса низкооплачиваемых врачей создавали иллюзию бесплатной и доступной любому трудящемуся медицины. “Бесплатная и доступная” медицина развратила сознание граждан нашей страны. Несмотря на постоянные призывы к здоровому образу жизни (вспомните только физзарядки на производстве и нормы ГТО), советский человек не очень боялся заболеть в финансовом смысле. Заболел — лег в больницу, там врачи знают, как лечить, на работе не уволят, по “бюллетени” все выплатят.  Конечно, качество такой медицинской помощи оставляло желать лучшего, но другого никто и не знал.

Времена изменились, появилось понятие “коммерческой медицины”, но только понятие, так как вновь, по традиции, вместо постепенной основательной реконструкции здания, покрасили крыльцо и сменили занавески. Главное, что поменялось, это то, что серьезно заболеть теперь стало дорого. Вот только дорого пока не означает качественно. Стремительная коммерциализация медицины привела, как говорили  раньше, к “перегибам на местах”. Пациенты начали сталкиваться с обманом, откровенным “разводом на лечение”, что привело к настороженному отношению к платным услугам. В таких условиях многие затаились. Доверия к бесплатной медицине нет (уставшие врачи, низкие зарплаты, потухшие глаза), к платной тоже — лечить будут, пока деньги не кончатся. В итоге — посещения врача рассматривают только в случае, если уже совсем станет невмоготу.

Что вижу я на своих приемах: в подавляющем большинстве случаев пациентки приходят в крайне запущенных формах заболевания. Причин две: беспечное отношение к своему здоровью — если ничего не беспокоит, то и проверяться не надо. Вторая — отношение врачей, часто предлагающих по старинке  только радикальные подходы к лечению заболеваний. Лечение в запущенных случаях, как правило, дорогое и имеет не всегда хороший прогноз.

Возвращаясь к техосмотру, который я посетил. Я приехал на станцию на автомобиле, к которому не было никаких нареканий. Оплатил существенную сумму за профилактические работы, которые на субъективном уровне никак не отразились на работе моего автомобиля, но я при этом застраховал себя от вероятности того, что в один прекрасный момент мой автомобиль остановится и будет доставлен в ремонт на эвакуаторе, сорвав мои планы. Потратив три часа 1 раз в год и оплатив относительно небольшую сумму,  я предотвратил гораздо большие расходы на замену крупных узлов и агрегатов. И тут вы меня спросите, возможно, вас от части “развели”, как это часто делают в автосервисах? Отвечу прямо — пытались. Из 12 пунктов дополнительных работ я выбрал только 4, от остальных отказался. Знаете, почему? Потому что в свое время, когда ходил на курсы по подготовке водителей, внимательно изучил устройство автомобиля, поэтому знаю какую функцию выполняет ремень ГРМ и что такое “пыльник ШРУСа”.

Уже много лет я активно рассказываю простыми словами устройство женского организма и то, какие болезни в нем могут случиться. Эта именна та информация, которая должна вам помочь избежать “развода” на техосмотре. Увы, но болеть сейчас дорого, качественная медицина доступна не всем. Это не наша печаль, так живут во всем мире, просто нам довольно больно это принимать, после сказок про бесплатную и доступную медицину. Единственный способ сократить расходы в будущем — проходить профилактические осмотры. Перефразируя знаменитую поговорку: “мы не настолько богаты, чтобы обращаться к врачу лишь в случае болезни”.   

Кстати, напомню, моя книга “Project Woman”— как раз сборник тех знаний, которые помогут вам пройти свой “техосмотр” без лишних затрат) 

ФДТ

Опубликовано: Июль 23, 2019 в 12:16 пп

Категории: Блог

Тэги: ,,


Современная медицина в России постепенно превращается в широкую ярмарку народного, точнее, “врачебного творчества”. Различные методы и подходы к лечению создаются на многочисленных кафедрах медицинских ВУЗов, где и получают свою легитимность, путем защиты диссертаций и написания методических рекомендаций. Многочисленные попытки создать стандарты или регламентированные для всех рекомендации так и не увенчались успехом — стоит унылая феодальная раздробленность)

В этих условиях совсем не трудно продвигать различные методы лечения даже, если они расходятся с принципами доказательной медицины, так как всегда можно сослаться на “уникальный российский опыт”. 

Речь пойдет о набирающем популярность в нашей стране методе лечения — фотодинамической терапии (ФДТ). 

Идея метода крайне интересна и на первый взгляд обнадеживающая. В организм вводят вещество, которое накапливается во всех  клетках организма — здоровых и больных. Из здоровых клеток это вещество выводится быстрее, чем из патологических клеток, поэтому после введения вещества ждут некоторое время. Далее на пораженные ткани направляется сфокусированный луч света определенной длины волны (лазер). В результате этого клетки, накопившие это вещество погибают. Так как источник света необходимо подвести непосредственно к пораженной ткани, лечить таким методом можно только поверхностные заболевания. В частности ФДТ применяется  при некоторых заболеваниях кожи. В Америке ФДТ разрешена только для нескольких заболеваний: рак пищевода, пищевод Баррета, крупноклеточных рак легкого и кератозы кожи. Активно ФДТ занимаются в Южной Корее, Китае и Японии. Согласно обзорам литературы ФДТ пытаются применять для лечения очень большого спектра заболеваний, но я бы хотел остановится на лечении шейки матки. 

Сразу же оговорюсь, что ФДТ не входит в национальные  рекомендации по лечению патологии шейки матки в большинстве  стран мира, даже в качестве альтернативных методов лечения. Что же лечат на шейке матки? 

Напомню кратко суть вопроса. 

Онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) способны вызвать изменения клеток шейки матки. Клетки, пораженные вирусом, называют “атипическими”, а процесс изменения клеток словом “дисплазия”. Как показали последние исследования, взаимоотношения вируса с нашим организмом может протекать по-разному. Первый и самый распространенный вариант — заражение ВПЧ развивается  как обычная вирусная инфекция, например, грипп, вот только длится не неделю, а несколько лет. То есть изначально, как и с гриппом предполагается полное выздоровление без каких-либо последствий. Другой вариант, когда начавшаяся вирусная инфекция в процессе своего развития начинает давать осложнения, которые могут привести даже к летальному исходу или тяжелым последствиям. Такое неприятное течение гриппа в первую очередь обусловлено состоянием иммунитета человека в момент заражения и другими изменениями в организме, которые не позволяют активно противостоять вирусу. 

Теперь переходим от примера с гриппом к шейке матки, но прежде чем рассказывать о поражении шейки матки надо объяснить термины, которыми я буду пользоваться. 

В начале о том, как мы изучаем состояние шейки матки. Представьте, что истинное состояние шейки матки — это картина, к примеру “Утро в сосновом бору”. Нам надо ее разгадать. Картина закрыта непрозрачной матовой пленкой. На первом этапе мы можем “намочить” эту пленку и постараться разглядеть контуры картины. Этому методу соответствует “кольпоскопия”. На шейку матки наносят раствор 5% уксуса, а после люголя, которые проявляют участки измененных клеток. Под микроскопом мы видим как и в какой степени изменились клетки, на основании чего можем сделать первое предположение о диагнозе. Если вернуться к примеру  с картиной, то по цветовой гамме и очертанием мишек на дереве мы предполагаем, что это за картина. Очевидно, чем ярче краски картины, скрытой за пленкой, тем легче ее угадать, так и во время кольпоскопии — чем выраженнее изменения на шейке матки — тем точнее будет предварительный диагноз. Но это не позволяет точно узнать, какая картина скрыта. 

На следующем этапе разгадывания картины нам предлагается оценить множество ее фрагментов, нарезанных как пазл. Этому соответствует метод под названием  “цитология”. Цитология бывает двух типов: простая — при которой доктор щеточкой снимает клетки с шейки матки и ее канала и размазывает по предметному стеклу; жидкостная цитология: забор клеток осуществляется специальной щеткой, которая погружается в контейнер с раствором. Это контейнер отправляется  в лабораторию где в специальном аппарате клетки очищаются и наносятся на стекло в один слой ровным кружком под размер окуляра микроскопа. То есть исследованию доступны все клетки и их можно полноценно оценить, так как они расположены в одном месте в один слой. В отличии от жидкостной цитологии мазок из  клеток шейки матки, размазанный по стеклу рукой доктора, имеет неравномерную толщину, материал размыт по всему стеклу, поэтому возможность оценить такой мазок существенно ниже и поэтому диагностическая ценность его ниже. Возвращаясь к примеру с пазлом — при обычной цитологии нам просто насыпают кучей множество различных кусочков, часть из которых перевернута, а при жидкостной цитологии  — все пазлы лежат рядом, лицевой стороной вверх и компактно собраны в одном месте. 

На основании цитологии (если речь идет о жидкостной цитологии) мы можем уже с большой вероятностью угадать картину, особенно если она подтверждает предположения, сделанные во время кольпоскопии. Простая цитология может быть недостаточно информативной. Пока речь шла только о  норме. 

Однако, собрав пазл, мы можем вдруг обнаружить, условно,  фрагменты лица человека или топора — чего не должно быть на нашей картине. На основании этого мы уже по цитологии можем поставить диагноз, но доказать это возможно только сделав прицельную биопсию или по аналогии  вырезав небольшой фрагмент картины, которую мы изучаем. Для этого под контролем кольпоскопии из мест, где окраска показала зоны измененных клеток, берется уже кусочек шейки матки, а не клетки, как это происходит при цитологии. То есть у нас в руках будет не набор пазлов, а вырезанный небольшой фрагмент холста, но очень небольшой. Его уже оценивают не цитологи, а патологоанатомы. В результате исследования они могут или подтвердить цитологический диагноз или опровергнуть его — уменьшив или наоборот увеличив степень выраженности изменений. Небольшой нюанс — если изменения на жидкостной цитологии и кольпоскопии достаточно убедительны, тогда нередко этап биопсии пропускают и сразу же удаляют измененную часть шейки матки и уже ее подвергают гистологическому исследованию. Такой подход называется еще — “лечебно-диагностическим”. Когда гистологическому исследованию подвергается не маленький кусочек, как при биопсии, а весь удаленной фрагмент можно поставить окончательный диагноз, а главное, оценить иссечена ли вся зона поражения. Если в краях удаленной части шейки матки нет атипических клеток — значит пораженный участок удален полностью, если атипические клетки выявляются в краях удаленного фрагмента — значит часть их осталась в шейке и может быть рецидив. Обратите внимание именно на этот момент, так как он крайне важен в рамках этой статьи. Другими словами, мы можем утверждать, что удалили все пораженные ткани только на основании гистологической оценки краев резекции и никак по-другому. 

Теперь, когда вы разбираетесь в методах диагностики патологии шейки матки перейдем к тому, какие изменения мы можем выявить этими методами. 

Существует несколько классификаций патологии шейки матки, которые пересекаются между собой, так как были созданы в разное время. В рамках этого повествования ограничимся двумя наиболее распространенными. Согласно более ранней классификации степень изменения клеток под воздействием ВПЧ градируется как CIN I, CIN II, CIN III,  carcinoma in situ, рак шейки матки. Тут представлены изменения от минимальных, до рака. Позже появилась другая классификация: 

Жидкостная цитология описывает изменения используя все классификации, патологоанатомы (оценивая биопсию) чаще прибегают к старой, то есть используют сокращения CIN. Эта же (CIN — классификация) применяется и при кольпоскопических заключениях. На самом же деле обе классификации описывают одни и те же изменения, только в разной степени подробности. 

Вернемся к вирусной инфекции, точнее, к примеру с гриппом. Подавляющее большинство жителей земли заболевают этим вирусным заболеванием и выздоравливают от него самостоятельно и только у небольшого процента развиваются серьезные осложнения. Как было установлено сравнительно недавно, изменения на шейке матки по типу LSIL  или CIN I или легкой дисплазии по характеру процесса соответствуют именно типичной вирусной инфекции, которая протекает одинаково у большинства людей и заканчивается выздоровлением. 

HSIL — развивается изначально, как процесс идущий в направлении трансформации клеток в сторону онкологического процесса, то есть механизм протекания этой вирусной инфекции отличается от того, который имеет место быть при LSIL. По сути это два разных заболевания. 

В настоящий момент ставится под сомнение, что HSIL  является результатом прогрессирования LSIL. Как показали исследования прогрессирования LSIL в HSIL наблюдается только в 11% случаев и при этом место выявления HSIL  на шейке матки отличается от места, где ранее выявлялся LSIL, что указывает не на прогрессирование, а на независимый процесс. 

Также было установлено, что в подавляющем большинстве случаев HSIL возникает на фоне длительного нахождения в организме двух типов вирусов 16 и 18-го. При этом отмечено, что 16 тип вируса делится на европейский и не европейский и именно второй вид 16 типа ВПЧ (не европейский) чаще остается в организме и вызывает тяжелую дисплазию. 

Ответить на вопрос: почему у некоторых женщин иммунная система не может справиться с ВПЧ и позволяет ему длительное время находится в клетках — не получается. Однако установлено, что нарушение иммунитета в этом случае довольно специфическое, то есть общих проявлений снижения иммунитета может не быть, нарушен именно местный иммунитет. Есть убедительные данные, что курение может существенно повышать риск развития более тяжелой дисплазии. Один из метаболитов никотина — катанин— избирательно накапливается в клетках эпителия шейки матки и облегчает ВПЧ длительно оставаться в клетках и трансформировать их.  

LSIL — самостоятельно регрессирует в 90% случае к 30 годам, а в 10% случаев она  является стадией формирования HSIL. Этот момент надо очень хорошо понять, чтобы двигаться дальше. Еще раз вернемся к примеру с гриппом: повышение температуры заложенность носа и ломота в теле будут наблюдаться у любого заболевшего гриппом в первые дни болезни, как у того, кто выздоровеет, так и у того, кто в последующем столкнется с осложнениями. В начале это различить невозможно. Просто мы знаем, что 90% поправятся, а 10% продолжат болеть. 

С учетом этих знаний был предложен план скрининга состояния шейки матки у женщин. Он предполагает, что с 21 до 65 лет все женщины должны сдавать цитологический мазок с шейки матки. с 21 до 30 лет — 1 раз в три года, после 30 лет 1 раз в 5 лет если по данным анализа на ВПЧ вирус отсутствует. Анализ на ВПЧ в рамках скрининга до 30 лет не берется, так как это не имеет значения, а после 30 лет этот анализ позволяет лишь увеличить срок между исследованиями. 

Если в ваших мазках приходит норма (NILM) — все прекрасно, можете расслабиться и ничего не делать даже если настойчивый гинеколог взял у вас анализ на ВПЧ и выявил его наличие. Ваш иммунитет с ним “работает” и не дает изменять ваши клетки. 

А что же делать если выявлены изменения? 

Если вам меньше 30 лет и у вас выявляется LSIL как отличить это простое  проявление вирусной инфекции от этапа на пути развития HSIL? Для этой цели используют специальный маркер — белок p16ink, который можно обнаружить в том же материале, который оценивают при жидкостной цитологии. Не вдаваясь в сложные детали, объясню, что этот белок появляется в клетках когда они находятся в процессе дальнейшей трансформации в более тяжелую форму дисплазии. То есть если при наличии LSIL у вас выявляется в анализе этот белок — процесс будет прогрессировать и это уже не просто проявление вирусной инфекции, а этап на пути к HSIL. 

Помимо белка p16ink при выявлении LSIL — оценивают вирусную нагрузку, то есть проводят на основании того же материала дайджен — тест, позволяющий оценить количество присутствующего вируса. Если вирусная нагрузка высокая — это косвенно указывает на возможность прогрессирования процесса, однако в отсутствии белка p16ink только  наличие высокой вирусной нагрузки лишь косвенно указывает на возможность прогрессии, при этом не требуется принимать меры, а лишь уменьшит интервал между исследования с 3 лет до 1 года. 

Картина немного меняется после 30 лет. Так как мы предполагаем, что у подавляющего большинства женщин к 30 годам вирус должен быть побежден, его присутствие после этого возраста — подозрительно. В этом случае отсечка в виде возраста 30 лет, как всегда в медицине, взята с большими допущениями. К примеру, женщина могла довольно поздно начать половую жизнь, к примеру, в 26 лет и к 30 годам у нее просто не прошло еще достаточно времени, чтобы вирус успел быть подавленным или LSIL  еще не регрессировал. Однако, врач, на то он и врач, должен держать все эти нюансы в голове при принятии решения. 

Если не касаться описанных выше частных случаев, отношение к LSIL после 30 лет уже более серьезное. Решение принимается по совокупности данных всех исследований: кольпоскопии, оценки вирусной нагрузки, белка p16ink, данных цитологии и  биопсии. В ряде случаев будет допустимо наблюдение, но интервал уже будет 1 раз в год. 

ASCUS — как я уже писал выше это ситуация, когда цитолог видит измененные клетки, но не может решить из-за чего они изменились. В таком случае назначается анализ на ВПЧ и повторное исследования через 2-3 месяца. Если изменения были вызваны ВПЧ, то это подтвердит положительный анализ, а если изменения были реактивными (в ответ на воспаление или заживление) — то в следующем анализе они могут уже отсутствовать, конечно если доктор выявил воспаление в мазке и его вылечил. Таким образом, если в вашем анализе написано ASСUS-  пугаться не надо, с высокой долей вероятности в повторном мазке все будет хорошо. 

Пришло время рассказать как лечить HSIL. Несмотря на то, что это патологическое состояние шейки матки может самостоятельно регрессировать в 35 %,  а прогрессирует в рак только в 12% случаев — лечение HSIL обязательно. Основная задача такого лечения — полное удаление измененных участков шейки матки. Для этого с помощью радиоволнового метода, лазера, или скальпеля  иссекают фрагмент шейки матки. Если не вдаваться в подробности: удаление небольшого фрагмента называется эксцизией, удаление части шейки матки — конизацией (так как удаленный фрагмент имеет форму конуса). Также возможно проведение деструктивных методов, когда тем же лазером или крио -воздействием разрушаются измененные клетки. 

Удаленные фрагменты отправляют на гистологическое исследование чтобы поставить окончательный диагноз, который может отличаться от поставленного в начала в лучшую или худшую сторону, и это крайне важно. Нередки случаи, когда по данным цитологии и биопсии ставится HSIL, а окончательное гистологическое заключение выявляет LSIL, но бывают ситуация и в обратную сторону, когда изначально легкая дисплазия оказывается тяжелой. 

Никакого лечения ВПЧ иммуномодуляторами и прочими препаратами не проводится, так как ВПЧ не поддается лечению. Предполагается, что после удаления измененных тканей, вирусная нагрузка существенно снижается, что позволяет иммунитету подавить оставшееся количество вируса. 

Теперь перейдем непосредственно к ФДТ. При проведении ФДТ в отношении дисплазии шейки матки происходит облучение шейки матки и цервикального канала с целью уничтожения измененных клеток, которые, как это уже отмечалось выше, дольше чем здоровые клетки выводят фотосенсибилизирующее вещество. Световой луч может проникнуть на довольно небольшую глубину до 5 мм и невозможно достоверно контролировать этот процесс. То есть лечение этим методом осуществляется фактически в слепую так как нет никаких способов убедится, что все измененные ткани подверглись воздействию. Кроме этого нет гистологического заключения о том, какая степень дисплазии была на самом деле. Напомню еще раз, что данные гистологического исследования удаленного фрагмента шейки матки могут расходиться с данными цитологии и даже биопсии. 

Именно поэтому ни одна из авторитетных,  контролирующих медицинскую деятельность организаций, не рекомендует этот метод для лечения тяжелой дисплазии шейки матки не говоря о раке шейки матки. Еще раз поясню этот момент: лечение любого предракового или онкологического заболевания требует верификации того, что во время лечения удалены все измененные ткани. Для этого всегда проводится гистологическое исследование удаленного материала для постановки окончательного диагноза и оценки краев резекции. Специалисты ФДТ при условии того, что  не могут таким образом подтвердить эффективность своего лечения, делают акцент на контрольных цитологических исследованиях шейки матки после лечения. Это не одно и тоже. Положительный эффект в ближайшие месяцы после ФДТ не исключает рецидива заболевания через более отдаленный период времени за счет части клеток, не погибших во время терапии.  

Подавляющее большинство опубликованных в мировой медицинской литературе исследований, посвященных применению ФТД для лечения дисплазии шейки матки,  не позволяют оценивать этот метод с точки зрения клинической доказательной медицины. В исследования включаются не более 30-50 пациенток — это крайне  мало для полноценной статистики, дизайны исследований страдают серьезными погрешностями. Подавляющее большинство статей опубликовано Китайскими и Корейскими врачами. Нет ни одной публикации посвященной ФДТ в лечении шейки матки  из крупнейших европейских и американских научных центров.   


В некоторых статьях описываются единичные случаи применения ФТД при раке шейки матки и раке in situ у пациентов, имеющих серьезные противопоказания для традиционного хирургического лечения. 

Самый частый  довод идеологов применения  ФТД для лечения дисплазии шейки матки — ФДТ в отличии от конизации не укорачивает шейку матки, и тем самым не повышает частоту преждевременных родов и других осложнений во время беременности. На самом деле многочисленные ретроспективные исследования показывают, что у пациенток, перенесших конизацию, повышается риск преждевременных родов. Согласно последним публикациям авторы все чаще приходят к выводу, что все не так однозначно. Во-первых, частота осложнений во время  беременности после перенесенной конизации сильно зависит от размера удаленного конуса. Во-вторых, авторы указывают, что причины преждевременных родов до конца не изучены и во многих ретроспективных исследованиях не учитывалось множество сопутствующих факторов, способных повлиять на исход беременности. Важно, что в этих исследованиях оценены исходы беременности десятков тысяч женщин, а беременностей после проведенной ФТД (согласно опубликованным исследованиям) во всем мире наберется не более  пары тысяч. Соответственно никаких сравнительных исследований показывающих преимущество ФТД над конизаций в отношении исходов беременности нет. 

Чем же занимаются специалисты по ФДТ в нашей стране? На основании анализа историй болезни моих пациентов и непосредственного наблюдения таких специалистов рассказываю. 

  1. Они свято уверены, что просто присутствие ВПЧ онкогенных типов в организме опасно, и ВПЧ надо лечить, а ФДТ активно лечит ВПЧ, да еще и формирует иммунитет к ВПЧ. Этот факт опровергается сразу несколькими исследованиями, которые можно найти на pubmed, которые показывают, что часть пациентов после ФТД через 6 месяцев заразились новыми видами ВПЧ.  
  2. Кого же лечить? Так как  HSIL при применении жидкостной цитологии  выявляется крайне редко (0,7% от всех проведенных исследований в одной из крупнейших московских лабораторий — я ранее публиковал эти данные), то лечить начинают LSIL, чего делать, как я описывал выше, не следует (за исключением случаев экспрессии белка p16ink). LSIL  преподносится как неизбежных этап на пути к онкологии (вы то уже знаете, что это не так) и на основании этого проводят лечение. 
  3. Качество постановки диагноза. В этой статье я описывал четкую тактику постановки диагноза на основании кольпоскопии, жидкостной цитологии и дополнительных маркеров, а также биопсии шейки матки. Однако, такой сложный и качественных протокол диагностики  выполняется не всегда. Мне неоднократно приходилось видеть цитологические заключения, выполненные в обычных лабораториях больниц или женских консультаций, где было просто написано “картина соответствует HSIL” или “тяжелой дисплазии” без описания подробной цитологической картины. В подавляющем большинстве случаев эти диагнозы не подтверждались и по данным качественно проведенной жидкостной цитологии выявлялась нормальная цитологическая картина.  Такая же ситуация возникает и при пересмотре гистологических заключений биопсии шейки матки, в части случаев диагноз снимается полностью или снижается степень дисплазии. 
  4. В результате проведения конизации  врач получает гистологическое заключение о том, что он на самом деле удалил, а также патологоанатом описывает  удалена ли пораженная ткань полностью. То есть получается контроль не только за качеством лечения, но и за правильностью показаний. При проведении ФДТ никакого контроля нет, то есть что на самом деле лечили не известно. 

В заключении еще раз напомню вам на основании чего можно соглашаться на проведение лечения шейки матки. 

Показания: 

Как ставится диагноз:

— жидкостная цитология + белок p16 ink при LSIL

— кольпоскопия (значение имеют элементы: мозаика, пунктуация, атипические сосуды)

— прицельная биопсия 

Лечение 

Помните, если есть сомнения в постановке диагноза, особенно если поставлена тяжелая дисплазия ( HSIL) в цитологии и/или биопсии — пересдайте анализ в другой лаборатории или заберите стекла/блоки с материалом, и пересмотрите их в лаборатории тех медицинских учреждений, где занимаются лечением онкологических заболеваний. 

ЗОЖ

Опубликовано: Июль 23, 2019 в 12:09 пп

Категории: Блог

Тэги:


Всю историю человечества люди не могут жить без чудес — увы,  это наша природа. Нам сильно не нравится, когда из жизни уходит сказка: отменяется Дед Мороз, детей не приносит аист, а взрослые, оказывается, врут и делают такое…, а нас за ковыряние в носу ругают.  Жить в мире, в котором существуют тайна, уютно и спокойно, ведь знаешь, что если вдруг что-то случится, обязательно есть кто-то, обладающий уникальными способностями, кто вернет любимого, решит проблему с деньгами и конечно вылечит от заболевания, когда вся эта медицина от вас или отказалась или просто опускает руки. Любая наука для такого уютного мира — зло. 

Ученые рушат все  надежды на чудо, объясняя их суть, цинично препарируя иллюзорный мир человека. И целители древности  никому не возвращали зрения и не поднимали паралитиков, так как есть истерическая слепота и паралич, и земля круглая, а не на слонах стоит, и памяти у воды нет, и гомеопаты пустотой в сахарных шариках лечат. Люди все время ждут мессию. Думаю, многие верят в то, что однажды будет изобретена таблетка от всех болезней и родится или уже родился доктор, который “все понял про болезни” и начал лечить особым образом, не так, как везде лечат, что ему открылась “тайна врачевания”, которую знает только он. 

Медицина, будучи наукой, никак не может придумать простой и понятный способ лечить заболевания, а главное ответить на вопрос — почему это со мной случилось и, главное, за что?  Все у врачей непонятно, предложить могут или химию какую-то или скальпель, да и прогноз не всегда благоприятный. Короче, главная претензия к медицине в том, что она не объясняет, почему я заболел и что со мной происходит и почему я должен принимать всякую химию, когда  я точно знаю, что химия наносит только вред. 

Собственно медицина, наверное, не сильно виновата, вот некоторые служители ее, возможно, в большей вине. Увы, не всем дается эта наука, в вот врачевать хочется многим. Осваивают медицину единицы, а большая часть врачуют так, как поняли от этого и стали пациенты в ужасе стали бежать от докторов, но вот куда? Туда, где их всегда ждут с распростертыми объятиями, как родная бабушка внука, сбежавшего от строгих родителей.

Давайте знакомиться, в роли доброй и заботливой бабушки оказываются все те, кто четко понимает и видит недостатки медицины и готов удовлетворить именно те потребности пациента, которых ему медицина не дает. Вот они самые простые завлекалочки:

Представили себе бабушку, которая говорит: “Уроки пока не учи, от книг только глаза портятся, иди лучше побегай, вечером будут блины с вареньем и торт с шоколадом” и это после строгой мамы, не дающей играть во дворе, требующей сделать уроки и есть на завтрак манку с какао. Думаю, не стоит спрашивать, у кого в этой семье рейтинг выше. Есть, конечно, маленькая проблема — без образования в будущем особенно никуда, да и объемы талии в пубертате страдания плоти унять не дадут, но об этом никто пока даже не думает. 

Надеюсь, вы догадались, что мой рассказ пойдет об “альтернативщиках”, так  я условно назову всех тех, кто однажды встает на путь исцеления людей методами, отличными от принятых медицинской наукой. Альтернативщики были всегда. Не стану уходить далеко в историю, но вот, к примеру, во времена Николая II трудились выдающиеся врачи: Павлов, Бехтерев, Боткин, но при дворе  активно приглашали и иностранных шарлатанов, а потом появился Гришка Распутин, авторитет которого в врачевании был куда выше, чем у светил медицины.  

В революцию и войну с последующей разрухой и голодом было как-то не до медицины — выжить бы. Но потом, как жизнь стала налаживаться вновь, стали появляется “лекари” из народа, из тех, что я помню — Джуна, “великий” Кашпировский, Чумак с тазиками воды у экрана. По улицам расхаживали дилеры Гербалайфа  со значками “Хочешь похудеть? Спроси меня, как!”. Ну и, конечно, бесчисленное количество бабок-целительниц в глухих деревнях, где творилось чудо несусветное, коему могли позавидовать ведущие медицинские заведения. 

Вокруг онкоцентра на Каширке все столбы были завешаны объявлениями о чудесном избавлении от рака всех видов и локализаций. Некоторых, особенно рьяных целителей, даже приглашали в клинику, если пациенты были не против, чтобы они помогли безнадежным больным, но, увы, чуда не случалось. Известно, что одному гомеопату-любителю все же удалось своими шариками улучшить состояние нескольких пациентов, однако при химическом анализе его волшебных шариков было выявлено наличие медицинских препаратов, применяющихся для лечения онкологических заболеваний. Опять проявилась  “ловкость рук и никакого волшебства”. 

И тут пришли наши времена, а каждому времени нужны свои, особые чудеса. Какие вводные мы имеем: состояние медицины (грамотность врачей упала, культура общения снизилась, начал проступать выраженный коммерческий подход к лечению; в моду вошел ЗОЖ и появились соцсети). Вот и все слагаемые успеха для новых властителей умов. 

Структура бизнеса проста и понятна. 

  1. Дискредитация классической медицины, которая с каждым днем сама себя дискредитирует пугающей безграмотностью части врачей и отталкивающим холодным отношением к нуждам пациента.  Чего только стоят простыни из списка лекарственных препаратов из 15-20 наименований для лечения банальной молочницы. 
  2. Запугивание и так не внушающим доверия современным образом жизни (химия, ГМО, экология)
  3. Возвращение к истокам — апелляция к внутренним силам человека, извлечению пользы из натуральных продуктов, данных природой человеку (раньше же женщины в поле рожали и травкой “кровохлебкой” от кровотечений спасались — выжили же) . 

Поразительно, что все, что ныне превозносится как новые знания и подходы, а именно: функциональная или превентивная медицина, восприятие организма, как целостной системы, а не  набором отдельных органов или систем, которые могут заболеть и есть в классической медицине и лежит в ее основе. Просто развитие медицины в процессе ее усложнения шло по пути “раздробленности”, формируя отдельные узкие специальности. Врачи последних поколений уже не воспитывались в традициях интегральной медицины, а с первых курсов университета начинали “затачивать” себе под конкретную специальность, подчас игнорируя базовые знания и фундаментальные науки. Еще когда я учился в 90-х годах,часто слышал от студентов: “зачем мне вся это патфизиология с гистологией и биохимией, я же гинекологом собираюсь быть”. При этом в то время преподаватели всегда делали акцент на том, что человек — это целостная структура и если болеет один орган — болеет весь организм. Вот и получили мы специалистов по “левой почке”, “правому уху” и “левому легкому”. Разве может такой специалист с  зашоренным взглядом отличить истинную болезнь от проявления психосоматики или распознать за локальной патологией системное заболевание с вовлечением органа, на котором доктор специализируется? 

И вот еще одна важная проблема, дискредитирующая классическую  медицину, из-за которой все больше людей попадают в руки “проповедников от медицины” — это умение общаться с пациентами. Существует целая наука, посвященная взаимодействию больного и пациентка — деонтология. Этот предмет преподают всего полгода на первом курсе, когда он, прямо скажу, совсем не к месту. Обучать этому искусству надо на последнем курсе и уделять ему намного больше времени, а главное —  в последствии постоянно совершенствовать этот навык. 

Больной человек это не только “носитель диагноза”, к примеру, “киста яичника”, а личность, переживающая из-за болезни, страдающая от нее, а главное — желающая знать, почему так получилось и как сделать так, чтобы этого не произошло снова. Что дает такой условной пациентке классическая медицина — набор анализов на гормоны и инфекции, обещание  ужасных последствий без лечения и гормоны в качестве спасения. Пациентка не получила того, чего хотела:она не узнала причину, приведшую ее к болезни, взамен получила стресс, ненавистные гормоны и полное разочарование. После курса гормонов киста возникает снова и снова гормоны, но уже на более длительный срок и страх их отменить от боязни разрыва кисты и т.д.

Где найдет спасения такая пациентка? Конечно там, где гормоны объявят злом, а взамен предложат 3 банки из iherba и приседания. 

 А если бы доктор спросил ее о том, что в ее жизни происходит, были ли стрессы и переживания? А потом объяснил бы ей, что киста эта функциональная и стала причиной однократного нарушения цикла, связанного со стрессом и все пройдет самостоятельно? 

Вот так наша традиционная медицина теряет авторитет среди пациентов и позволяет им уходить в крепкие объятья “проповедников от медицины”, целью которых ,увы, является не всеобщее здоровье населения и лечение пациентов. 

Теперь позволю себе обоснованную критику тех, кого я называют “проповедниками от медицины” или “свидетелями iherba”, так как все признаки сектантства присутствуют в их деятельности. 

Их работа ничем не отличается от того, чем занимаются в “Магазине на диване”. 

Берем обычную сковородку, мимо которой вы бы прошли в магазине, и начинаем подробно и с восхищением рассказывать очевидные вещи — невозможно пожарить котлеты без сковородки, сковородка должна быть достаточного размера, чтобы влезло много котлет, покрытие должно быть антипригарным, легко моющимся и долговечным и т.д. После объявляем скидку и время, когда вы ей можете воспользоваться, и вот уже начинаются активные продажи обычно сковородки, которую вы и так могли бы купить в магазине дешевле, лучше, а главное тогда, когда бы она вам понадобилась. Интересно то, что все это про сковородку вы знаете и знали всегда, но вот такая подача заставляет вас делать действие, которое в первую очередь нужно не вам, а продавцам сковородки.

Один из “проповедников” активно рекламирует тряпочку с пластиковыми колючими кружочками, которая  была популярна еще в 80-е годы под названием “аппликатор Кузнецова”. Недавно у него же воскрес препарат “Вобензим”. С начала 2000 годов компания, его производящая, агрессивно пыталась ввести этот препарат в схемы лечения всех заболеваний от кардиологии до гинекологии, и многие врачи его назначали. Позже все же здравый смысл возобладал, и препарат остался в прописях только у небольшого количества наиболее одиозных и консервативных врачей, остальные наконец-то осознали, что ферментный препарат, излечивающий более 60 заболеваний, просто очередная коммерческая уловка.  

В 1947 году для фильма “Первая перчатка” Лебедев-Кумач написал песню, которуюы может быть помните , по первому куплету. Я же хочу привести полный текст этой песни

Закаляйся, 

Если хочешь быть здоров, 

Постарайся 

Позабыть про докторов. 

Водой холодной обтирайся, 

Если хочешь быть здоров! 

Будь умерен 

И в одежде и в еде, 

Будь уверен 

На земле и на воде, 

Всегда и всюду будь уверен, 

И не трусь, мой друг, нигде! 

Ты не кутай 

И не прячь от ветра нос 

Даже в лютый, 

Показательный мороз. 

Ходи прямой, а не согнутый, 

Как какой-нибудь вопрос! 

Всех полезней 

Солнце, воздух и вода, 

От болезней 

Помогают нам всегда. 

От всех болезней всех полезней – 

Солнце, воздух и вода! 

Все микстуры, 

Все лекарства выливай, 

Физкультурой 

С юных лет овладевай. 

Развей свою мускулатуру — 

И победу добывай! 

Бодр и весел 

Настоящий чемпион, 

Много песен, 

Много шуток знает он. 

А кто печально нос повесил – 

Будет сразу побеждён! 

Мамы, папы! 

Не балуйте вы детей – 

Выйдут шляпы 

Вместо правильных людей. 

Прошу вас очень, мамы, папы: 

– Не балуйте вы детей! 

Мне о спорте 

Всё известно, мой родной, 

Зря не спорьте 

Вы поэтому со мной. 

Прошу, пожалуйста, о спорте 

Вы не спорьте, мой родной! 

Теперь вопрос в студию — не является ли текст этой песни именно тем, что вам под соусом современного ЗОЖ рассказывают именитые блогеры? А вы разве всего этого до их просвещения не знали? Возможно, конечно, если за эти рекомендации заплатить, то они начинают работать)   

Давайте проверим. Вот набор рекомендаций чаще всего выдающихся в качестве метода лечения: 

Высыпаться, делать зарядку (вам это преподнесут как приседания для разгона лимфы), питаться правильно, не переедать (Б/Ж/У), не есть фастфуд, колбасу, газировку, гриль, жареное, копченое, углеводы (булки, конфеты)  посещать спортзал, не курить, не пить, избегать стрессов, полноценно отдыхать, закаляться, контрастные души, посещать сауну, баню, отдыхать на море хотя бы раз в год, избегать сидячего или лежачего образа жизни и.т.д. Кто об этом не знал?

Еще один вопрос: как похудеть, так как лишний вес — это всегда зло? 

Потреблять меньше, чем сжигаешь, то есть соблюдать диету и заниматься спортом если нет эндокринных сопутствующих заболеваний, это знает даже школьник. 

Все очевидно, все понятно, я сам подпишусь под каждым словом (помните, как “магазине на диване” — вам нужна сковородка, чтобы жарить котлеты, если вы любите котлеты — купите сковородку). 

Но вот дальше появляется то, что начинает вызывать тревогу. Самым безобидным, наверное, будет создание страхов в повседневной жизни человека. В первую очередь это поддержание заблуждения, что продукты содержащие ГМО, вредны. Как только не опровергали этот миф, все равно этим страхом манипулируют людьми. Далее следуют рекомендации отказаться от всего синтетического и пластика: воду пить только из стеклянных бутылок, антиперспиранты не дают токсинам выходить с потом, микроволновка вредна, косметика — токсична, в твороге — казеин, в курице и мясе — гормоны, в рыбе — ртуть и тяжелые металлы Совсем как у Шнурова: 

Жизнь мела и кружила порошею,

Без причины её отфутболили,

Отменили слова нехорошие,

Не нуждаемся в них уже более.

Пока согласен, за исключением ГМО, жизнь вокруг нас не экологичная, по возможности надо стремиться к чистому существованию, только как это может соотноситься не с жизнью, а “выживанием” большинства россиян, трудно представить, но главное  — желание) 

Теперь переходим к уже очень тревожным последствиям увлечения творчеством “проповедников”. Помимо рассказа о здоровом образе жизни, раньше это, конечно, тоже было и называлось “санпросвет”, “проповедники” будучи изначально врачами, начинают заниматься массовой публичной  медициной, оправдывая это тем, что они же врачи и имеют на то право. 

В основе их медицины лежит несколько подходов 

  1. Наиболее частой причиной болезней является недостаток в организме определенных веществ: витаминов, микроэлементов, питательных веществ. 
  2. Причиной этого является недостаток этих веществ в пище, а также состояние кишечника, который может быть “дырявым”. 
  3. Даже если ваши анализы в норме, то есть соответствуют референсным значениям лаборатории, это ничего не значит, организм все равно может работать неправильно. (Ну тут вы понимаете, что простор для “творчества” безграничный)
  4. В организме часто присутствуют паразиты (глисты), поэтому от них надо регулярно избавляться. 
  5. В основе заболевания часто лежит эмоциональная проблема — обида, зависть, злость, печаль и т.д 

Если внимательно присмотреться к этим принципам, то будет очевидно, что подобный подход очень похож на то, что было на заре медицины, когда знаний о человеческом теле и болезнях практически не было. Вот, кстати, яркое отражение подходов той медицины в знаменитой сказке Филатова “Про Федота-стрельца”, рецепты Бабы-Яги, серьезного фитотерапевта)

Вот из плесени кисель!

Чай, не пробовал досель?

Дак испей — и враз забудешь

Про мирскую карусель!

Он на вкус не так хорош,

Но зато сымает дрожь,

Будешь к завтрему здоровый,

Если только не помрешь!..

Спробуй заячий помёт!

Он — ядрёный! Он проймёт!

И куды целебней мёду,

Хоть по вкусу и не мёд.

Он на вкус хотя и крут,

И с него, бывает, мрут,

Но какие выживают —

Те до старости живут!..

Захворала — не беда!

Съешь лягушку из пруда!

Нет надежней медицины,

Чем природная среда!

На самом деле в эпоху древней медицины именно так и подходили к лечению — предполагали причину болезни и находили аналогию. Сейчас применять такой подход особенно просто. Берем анализы, благо лабораторий у нас много, и просто смотрим, чего не хватает, а после восполняем по списку из природной аптеки “iherb”. Мало железа — вот банка, мало витамина Д — еще банка и т.д. Мало гормонов щитовидной железы (а они по структуре белки) — нажимаем на  белок, мало половых гормонов, (а они из холестерина) — налегаем на жир. Повысились эозинофилы — гоните глистов. Ну и, конечно, всем снижаем пролактин (не важно, что он бывает активный и неактивный, не важно, что на его выработку влияет все — от прикосновения к соску до стресса в транспорте) достинекс в малых дозах никому не помешает. Главное тут то, что пациенту понятно все, что происходит: вот в бумажке написано — мало вот этого элемента, это и восполняю, не химией какой-то, а натуральными средствами. То есть процесс лечения происходит именно так, как этого хочет пациент. 

Все это напоминает компьютерную игру, в которой у вас есть возможность прокачать своего игрока. Есть деньги — можно добавить силу, выносливость, усилить щит, купить новый меч и так далее. Но это не медицина! Организм намного сложнее устроен, и просто восполнением  недостающего человека не вылечишь. Психосоматику может скорректировать- именно такой подход будет работать лучше всего, но вылечить истинные заболевания нет, не сможет. 

Категорически нельзя широкой публике делать общие назначения, даже есть речь идет о витаминах и добавках. Есть заболевания, при которых некоторые витамины принимать нежелательно, к примеру витамин С при диабете и мочекаменной болезни. Есть возможность передозировать витамины, особенно жирорастворимые и особенно у полных людей. Происходит это нередко при приеме нескольких комбинированных препаратов, в состав которых входят одни и те же вещества. 

В целом нельзя давать рекомендации чего-либо принимать всем подряд, каким бы ни было желание впихнуть свой промо-код на скидку. Человеческие организмы все же очень разные.    

Да, медицина,к сожалению, не может дать точный  ответ, почему случается псориаз, возникает экзема или аутоимунный тиреоидит. У медицины множество пробелов, и для многих заболеваний существует лишь симптоматическое лечение, медицина это признает. Причиной части из этих заболеваний предполагается психосоматика, во всяком случае об этом пишется в учебниках по психиатрии. Как сказано в известном фильме: “Голова — предмет темный и исследованию не подлежит” , так и с психосоматикой — у кого-то получается справиться, а кто-то мучается, несмотря на любое лечение. 

Вот именно армия психосоматических пациентов и составляет основную целевую группу “проповедников от медицины”, которым помогло их “лечение”. Именно их результатами они оправдывают эффективность своих подходов, что собственно и очевидно. Традиционная медицина совсем не хочет и не умеет заниматься такими пациентами, так как им в большей степени нужен не врач, а гуру, волшебник, шаман, а не представитель науки. Именно эти пациенты, прозревшие, вставшие на ноги после параличей, забеременевшие, избавившиеся от прыщей и экезмы, бронхильной астмы и колита, вернувшие регулярный менструальный цикл , легитимизируют деятельность  таких врачей и являются мощным аргументом в спорах с традиционной медициной. 

И снова я выступаю за!  Кто-то же должен заниматься этими пациентами, если медицине до них нет дела, а единственное, что она может им предложить, это лечить психосоматические расстройства антибиотиками, гормонами и скальпелем. 

Да, среди обычных врачей есть достаточно много тех, кто знает эти нюансы и активно ими пользуется. У меня ежегодно беременеют пациентки просто от факта разговора со мной на приеме, при этом их бесплодие длилось годами — но я не же начинаю “приторговывать” этим и уверять пациентов в том, что обладаю какими-то сверхвозможностями. Хотя в целом тоже мог бы предлагать размещать свои заряженные рисунки на экране смартфона)  Такие же чудеса творятся и у моих коллег -репродуктологов, которые в целом должны бы всем предлагать только ЭКО, а у них и разговоры по душам приводят к зачатию. В крупной московской клинике ЭКО пациенткам раздают “заряженные на беременность” конфетки, а если у кого-то после успешного протокола остаются лекарственные препараты — их передают другим с особым смыслом — препараты от забеременевших “заряжены на успех”. Да, врачи поддерживают эту традицию и она в ряде случаев работает, где имеет место психологическая проблема, а не тотально плохая спермограмма. Но не выставляют это напоказ и не придают этому статус средства от бесплодия.

Так с чем вы я не  согласен? Множество пациентов счастливы, что ими наконец кто-то занимается, часть из них вылечивается. Занимайтесь своими проблемами и не лезьте в чужой бизнес, раз сами так не можете. 

Проблема в том, что наши “проповедники от медицины” не ограничиваются только санпросвет работой и лечением психосоматических проблем. Почувствовав за собой силу слова проповедника и податливую паству, они стали рассуждать обо всем, то есть вдруг оказалось, что “мудрость их” может распространяться на все области медицины, ибо  снизошло на них просветление и теперь о чем не спроси их — на все есть ответ и объяснение. А вот это уже плохо! 

И вот уже из уст одного звучат замысловатые абсолютно бредовые объяснение возникновения у пациентки опухоли матки с откровенно вредительскими рекомендациями, которые только приведут ее  к потере времени. Зазвучали призывы отказаться от прививок или проводятся массовые голодовки-чистки с опасными протоколами для людей, имеющих настоящие заболевания или для женщин, находящихся в процессе беременности. При этом никаких предостережений нет, одна рекомендация для всех. Другие вдруг предлагают не лечить язвенную болезнь, которая вызывается бактерий Хеликобакттер пилори по четко разработанной схеме, включающей антибиотики и  антисекреторные препараты, а использовать какие-то лактобактерии, которые могут как-то вывести хеликобактер самостоятельно. Не стоит говорить, что осложнением неэффективного лечения язвенной болезни может быть кровотечение из перфоративной язвы, что является жизнеугрожающим состоянием, а Хеликобактер пилори также ответственен за развитие лимфомы желудка — злокачественной опухоли…. думаю комментарии излишни.   

Гормональные контрацептивы объявлены врагом женщин, да, они ничего не могут вылечить, и их часто назначают не по делу, но они —  один из самых надежных методов контрацепции. Что же предлагается взамен — график базальной температуры, как метод контрацепции или презерватив. То, что измерение базальной температуры, это метод, который помогает забеременеть и никак не предохранятся, не важно;  то, что презерватив часто не устраивает и женщины соглашаются на прерванный половой акт лишь бы не принимать гормоны — тоже не сильно волнует проповедников. Как следствие, сотни тысяч абортов в год, которые уж никак не входят в концепцию ЗОЖ.

Медицину придумывают “на коленке” и тут же внедряют в жизнь. Стали спрашивать меня пациентки:  “Как правильно перестать принимать контрацептивы?”, я отвечаю “допить до конца пачки и больше не принимать”. Нет, говорят мне пациентки, есть какая-то особенная схема, чтобы организм смог правильно перестроиться. Начинаю искать и нахожу, что один из “проповедников” придумал какой-то свой подход к отказу от контрацептивов и активно его продвигает, конечно не без препаратов из “iherbа” со своим промо-кодом. Какие-там клинические исследований (!) сам придумал и внедрил, еще и заработал.  

Теперь самое главное — ответственность. 

Работа врача неразрывно связана с понятием ответственности. Когда  я выписываю любой препарат или принимаю решение о том или ином виде лечения,  я несу ответственность за то, что я предусмотрел все нюансы здоровья этого пациента, учел сопутствующие заболевания и аллергические реакции, а также осознаю, что при данном состоянии этого будет достаточно, а лечение не навредит. Я за все это несу ответственность и беру риски на себя. Поэтому настоящие врачи не ставят диагнозы по интернету или стараются этого  не делать и никогда ничего не прописывают пациентам, которых они в глаза не видели и главное ничего не рекомендуют принимать на широкую публику. 

Несут ли эти “проповедники” ответственность за состояние пациентов, которые последовали их призывам принимать различные БАДы и витамины, выгонять из себя паразитов, голодать и т.д. Нет. Их личная практика, когда, они ведут приемы в качестве врачей за неприлично огромные гонорары, лишена каких либо рисков. Это всегда выбор “удачных” и “перспективных” в плане лечения пациентов и назначение приблизительно  одинаковых схем, состоящих из прописных истин ЗОЖ, витаминов и биодобавок, редко дополняемые микроскопическими дозами лекарственных препаратов так, чтобы вроде эффект есть, а вроде бы его и нет. Если нет результата,так вы, “милочка”, сами виноваты — режим не соблюдали, в баню не ходили, булки ели. Увы, но мне постоянно приносят эти сделанные, как под копирку, заключения… Потом уже выясняется, что лечат пациентку СПКЯ десятком банок из iherba, а этого диагноза и не было, а вот на вовремя не обследованной шейке матки уже тяжелая дисплазия… А где доктор? А доктор в почтовом ящике шлет очередные заготовленные ответы и рекомендации, настаивает на продолжении лечения и закупке новых препаратов по его скидочному коду. 

Нет, друзья мои, это не медицина…. Увы, но вы вновь попали под очередной аттракцион “честного отъема денег у населения”, о котором так много говорил Остап Бендер. Когда доктор из просветителя превращается в  “проповедника”, а дело его в прибыльный бизнес, добра не будет. Как никогда не будет таблетки от всех болезней, так и не родится “великий доктор”, знающий,как вылечить всех. Как бы не была ужасна наша медицина, от которой я тоже не в восторге, слепо уповать на “прозревших мудрецов”, открывших секрет здоровья и излечения, чего не смогла традиционная медицина,не стоит. Доктор может рассказывать лишь о том, чем он занимается углубленно и довольно давно, не сидя на диване, а ведя постоянную клиническую практику, непосредственно в живую общаясь с пациентом. Как бы не подкупал подход функциональной, интегральной или еще какой-то там медицины, это шаг назад,  а не вперед, история это уже проходила, извлекла из этого опыт и двинулась дальше. Все новое — это хорошо забытое старое. Вся беда в том, что чем хуже будут становиться знания современных врачей, тем больше будет дискредитировать себя медицина в глазах пациентов, и их не преминут подобрать беспринципные “проповедники от медицины”, у которых есть на все ответ и соответствующая банка с iherba по их промокоду.