Клиническое мышление
17.10.2019 614 0

Широкая доступность лабораторий, в которых можно сдать любые анализы, а также  множество толкователей результатов породило явление, которое я бы назвал “медицинское лото”. Суть игры проста:сдаем анализ, видим недостатки и устраняем их, пока все поля не будут показывать норму. Согласитесь, чем не лото) 

Объяснять, что это не имеет никакого отношения к медицине с позиции “я же врач, мне виднее” - бесполезно. Врачи себя настолько сильно дискредитировали в последнее время, что у многих пациентов представитель этой специальности вызывает больше недоверия, чем какой-нибудь сомнительный целитель с прокаченной эмпатией. 

Я решил рассказать, как в идеале формируется то, что называется “клиническим мышлением”, наличие которого делает врача врачом, а медицину - медициной. 

Обучение в медицинском ВУЗе занимает  6 лет и это не магистратура и бакалавриат, а полноценные 6 лет загрузки студентов информацией. Сразу же скажу, что во время обучения студент не приобретает никаких практических навыков, разве что по собственной инициативе может научиться делать уколы или ассистировать на операциях. Все шесть лет мы учим, учим и только учим наизусть то, что написано в учебниках и рассказывают на лекциях. На первых трех курсах дают основы: анатомия, гистология, химия, то есть рассказывают как в норме устроен человек - все наизусть. Далее начинаются предметы, в которых рассказывают про основные принципы развития патологических процессов, то есть не о заболеваниях, а о том, по каким законам эти заболевания развиваются. После 3-го курса начинаются клинические кафедры, где студенты  циклами занимаются уже в стационарах и впервые видят пациентов. Именно в этот период времени начинается так называемая “болезнь 3-го курса”, когда на основании прочитанного в учебниках студенты начинают находить у себя все заболевания, за исключением “родильной горячки”. Это неминуемый процесс и через пару лет он проходит, оставляя стойкий иммунитет. Помимо знакомства со всеми возможными болезнями человека, которые, как предполагается, надо выучить наизусть, студентам впервые позволяют прикоснуться к пациенту, чтобы понять, как проводить обследование и собираться анамнез (история заболевания). Безусловно, все это преподается поверхностно, на скорую руку и мало кто успевает вникнуть в суть. В конечном итоге к завершению университета в голове прилежного студента терабайт информации, умение носить халат и стетоскоп  и в довесок первое напыление медицинского цинизма, но не опыта. 

Собственно, если относиться к медицине, как к набору знаний, то выпускник университета - самый лучший врач. Он еще помнит все нормы анализов, латинские названия костей и может перечислить  все 12 черепно-мозговых нервов. Однако, к такому врачу вы лечиться не пойдете и даже анализы свои не покажете, так как подумаете, что опыта у него еще нет и будете правы. На самом деле выпускник медицинского вуза вообще не может никого лечить. Не знаю, как сейчас, говорят все поменялось, но после университета надо было поступать или в интернатуру (1 год обучения) или в ординатуру (2 года), чтобы получить специальность от терапевта до гинеколога. Наверное, лучше, чем в сериале “Интерны” процесс последипломного образования показать невозможно. Начиная сталкиваться с реальными пациентами, которых надо лечить, ординаторы понимают, в зависимости от того, кто как учился, что или знаний совсем не хватает и диагноза нет или от переизбытка знаний кажется, что диагнозов множество и все самые страшные и редкие. 

Основная задача молодого врача в ординатуре учиться правильно оценивать пациента, а это то, чему в ВУЗе не учат совсем. Идея в том, что надо овладеть навыком  выудить из пациента всю необходимую информацию, которую подчас и сам пациент не знает. Самый простой пример: приходит на прием пациентка с кровянистыми выделениями и нерегулярным циклом. На вопрос, какие лекарственные препараты вы принимаете - отвечает никакие. Осмотр и УЗИ не выявляют какую-либо явную причину происходящего. Но опытный доктор задает еще несколько вопросов и выясняется, что пару месяцев назад, когда на работе были проблемы, подруга посоветовала ей попринимать “флуоксетин”, который ей очень хорошо помог однажды, и наша пациентка его принимает, а не сказала про него в начале, потому что решила, что это неважно, так как на ее взгляд, “препарат от нервов” не имеет отношения к делу. Флуоксетин или Прозак - это антидепрессант, который вызывает нарушение менструального цикла и нерегулярные кровянистые выделения. Вот это и есть умение собрать анамнез, которому надо очень долго учиться, и этого навыка нет ни у одного выпускника ВУЗа. 

Второй важный навык, который должен приобрести молодой врач - умение “видеть пациента” и чувствовать его. Врач должен научиться различать оттенки кожи и слизистых, состояние ногтей и волос, почувствовать руками, что такое острый живот и т.д Кроме этого, научиться понимать состояние своего пациента, чтобы верно двигаться в диагностическом процессе. Дополнительный вопрос из предыдущего примера мог возникнуть только у опытного и внимательного доктора, который в процессе общения с пациенткой следил за ее реакциями и ответами на вопросы, за ее поведением и множеством мелких нюансов. Именно из этого и складывается истинный диагноз. Вот почему заочное консультирование неполноценно, так как нет важнейшего элемента в постановке диагноза - живого общения с пациентом.  

Живое общение врача с пациентом имеет огромное значение не только для постановки диагноза, но и для выбора метода лечения, а также назначения дополнительного обследования. Ошибочно считать, что задача врача просто вылечить заболевания, то есть чисто математически привести анализы в норму и убрать симптомы. На самом деле не все заболевания поддаются полному излечению. Нередко приходится находить исключительно компромиссные решения, выбирать не из правильного или неправильного, а из двух зол меньшее. 

Лабораторная диагностика не основной инструмент в постановке диагноза, а вспомогательный. Врач должен уметь поставить диагноз на основании сбора анамнеза и осмотра пациентка и после, лишь подтвердить свой диагноз на основании данных анализов. Все чаще слышу по рассказам пациентов, что врачи лечат не больного, а его  анализы. То есть на первом визите назначается множество обследований, на втором врач изучает результаты и назначает “лечение анализам”. Пациент в этой схеме, по сути, отсутствует. Собственно по этой схеме стали действовать и сами пациенты: зачем нам доктор, который даже меня не опросил и не осмотрел? Я могу сама назначить себе анализы и после скорректировать изменения, благо есть iherb

Давайте на примере банальной железодефицитной анемии, разберем клиническую ситуацию. Чаще всего при самообследовании или по рекомендации инстраграмм-гуру женщины выявляют у себя снижение железа и ферритина. Соответственно присутствуют жалобы на слабость, плохое настроение, выпадение волос, ломкость ногтей и т.д. Сопоставив причину и следствие, женщины активно начинают потреблять железо, добиваясь желаемых показателей. Очевидно, что на фоне того, как анемия отступает состояние улучшается, за что и боготворят кудесников из инстаграмма, так легко установивших причину недуга и указавшим верный путь к спасению. Однако, за всей этой гонкой за цифрами в анализах забывается очень простая вещь - а какова причина снижения уровня железа? Причин на самом деле может быть множество. Это увеличение обильности менструации,  обусловленное миомой, полипом, эндометриозом или гиперпластическим процессом. Кроме этого железо начинают потреблять злокачественные опухоли на ранних стадиях своего формирования. Потеря железа может проходить скрыто, на фоне кровотечения из язвы желудка или опухолей кишечника. Таким образом, поднимая железо препаратами, пациентка не занимается поиском причин потери железа и тем самым пропускает момент, когда на ранней стадии можно диагностировать опасное заболевание. Если потерю железа вызвал патологический процесс, несмотря на прием препаратов железа он будет прогрессировать и даст о себе знать не безобидной анемией на начальных стадиях, а уже серьезными проявлениями болезни на запущенных стадиях. 

Важно помнить, что любая анемия - это в первую очередь повод для серьезного диагностического поиска: УЗИ органов малого таза, гастроскопия, колоноскопия, анализ кала на скрытую кровь, маммография или УЗИ молочных желез, УЗИ органов брюшной полости, дополнительные биохимические анализы  и т.д Подгоняя анализы под нормы, вы пропускаете момент, когда есть возможность на ранней стадии выявить опасное заболевание. Это касается не только анемии, но и других отклонений в анализах, которые также лечатся простой подгонкой под нормы за счет приема недостающих веществ. 

Есть такое понятие в медицине - “фельдшеризм”, его нередко расшифровывают “таблетка от головы и таблетка от поноса”. Фельдшеризм - это примитивизация медицинской помощи по принципу лечения симптомов, без установления причины. Разница между фельдшером и врачом, как разница между следователем и патрульным полицейским. Один фиксирует правонарушение, к примеру, украли картину - значит совершена кража, а вот следователь может разгадать всю цепочку событий и причастных к этому преступлению лиц, установить мотивы и цели преступников и найти их. 

На самом деле клиническое мышление - это большое следствие, которое опирается на множество тщательно собранных улик. Заочно это выполнить невозможно. Когда хороший врач общается с пациентом, он обращает внимание на множество мелких деталей: как пациент идет, как садится, какую позу принимает, как рассказывает о своем заболевании, на чем делает акцент, как показывает место, где болит, как описывает боль, какие использует для описания слова. Как выглядит его кожа, склеры, слизистые, каково состояние волос и ногтей. В процессе осмотра могут быть выявлены специфические изменения, на которые сам пациент даже не обратил внимания или счел их нормой. Как пациент реагирует на осмотре на прикосновения - есть специальные приемы, позволяющие выявить истинный болевой синдром от эмоциональной реакции. Продолжать можно довольно долго. Нередко пациент приходит с одной проблемой и своим представлением о  заболевании, а после всех диагностических действий все оказывается совсем по-другому. 

Довольно часто приходится сталкиваться с ситуаций, когда на прием приходит пациент со своей концепцией заболевания  лишь за тем, чтобы доктор подтвердил его диагноз, но оказывается, что картина совсем другая. Еще раз напомню, про “болезнь 3-го курса” - именно это состояние присутствует у большинства современных пациентов, которые решили по интернету поставить себе диагноз. Кажется, что все симптомы на лицо и вот он диагноз. 

Умение поставить диагноз формируется с годами и практикой, увы, даже перечитав все медицинские руководства вы никогда не сможете даже близко приблизиться к медицинскому искусству. Постановка диагноза  сравни тому, как скульптор видит в куске гранита свое будущее произведение. Бывает, что на прием приходит пациентка, у которой целая папка анализов, в которых множество показателей далеки от нормы, а оказывается, что она вполне здорова, а изменения объясняются в одних случаях динамическими колебаниями, в других влиянием приема определенных препаратов в момент сдачи анализа и т.д. 

К примеру, анализ на пролактин надо сдавать после очень строгой подготовки: рано утром, после полноценного сна, необходимо воздержаться от полового акта, оргазмов, прикосновения к соскам, надев белье, не раздражающее соски, постараться не стрессовать перед анализом и еще несколько нюансов. Дело в том, что этот гормон крайне чувствителен ко всему перечисленному. Кроме этого простое повышение пролактина еще ничего не значит. Если он повышен, лаборатория обязательно должна разбить его на макро и микро пролактин и может оказаться, что повышение общего пролактина было обусловлено избытком неактивного макропролатина, а активный - микропролактин в норме. Это касается и кортизола, который может повысится от того, что вас просто толкнули в транспорте или позвонили с работы и сообщили неприятное известие. 

Парадоксально сознание части пациентов, готовых ставить диагнозы самостоятельно или лечиться по рекомендациям из интернета, но при этом не доверяющих свое здоровье молодому врачу, только что окончившему университет. Любой из них скажет, что может быть знания у него и есть, но вот опыта нет. То есть знания, которые сам пациент прочитал в интернете могут стать основой для диагностики и назначения лечения, а знания врача, шесть лет читающего куда больше медицинской информации,  нет, так как знания эти еще не шлифованы опытом. Вот так необычно получается. 

Да, ситуация с медициной у нас плачевная. Врачей, обладающих клиническим мышление и умеющих собирать анамнез (а это 50-70% диагноза) - единицы, но полностью игнорировать медицину не стоит. Самая частая история, которую можно слышать из уст апологетов лечения по инстаграмму: ходила я по врачам, никто толком ничего сказать не смог, пичкали гормонами и антибиотиками, а мне только хуже, сколько я их сменила - все одно. А вот прочитала у гуру, что надо анализ на ферритин сдать - оказался пониженным, пропила курс и чувствую себя великолепно, анализы прекрасные, мне ведь никто из врачей помочь не смог. Да, в этой истории мы видим лишь известное состояние медицины - отсутствие знаний и желания разбираться с проблемами пациента,  и это беда. Однако, совсем отказываться от медицины из-за негативного опыта нельзя. Всегда есть возможность найти грамотного врача, если, конечно, задаться такой целью. Дело в том, что гуру инстаграмма занимаются именно фельдшеризмом - снизилось это - прими это, сдай анализ на это - потом прими то. На состояние костей влияют вот эти добавки - попей, на волосы - вот эти и т.д. В этих схемах и назначениях никогда нет указания на поиск причины, который без УЗИ, гастроскопии и банального осмотра пациента установить невозможно. Только не путайте причину со следствием: мало железа - причина слабости и усталости. Нет, схема выглядит иначе: есть кровопотеря, которая привела к снижению железа, и как следствие появилась слабость. Вот именно причину ваших жалоб не ищут, а забивают симптомы заболевания. Если у вас пробита шина - воздух, который вы в нее будете закачивать,  не сможет залатать пробоину.  

Можно ли начать разбираться в медицине, прочитав много учебников? - Нет. Даже медсестры, работающие в отделении много лет и знающие все назначения своих врачей, видящие множество случаев одних и тех же заболеваний, не могут заменить врача этого отделения. Представьте, что вы подходите к медсестре, которая 20 лет работает в отделении и спрашиваете - посмотрите мои анализы, а то доктор занят, что вы мне можете сказать? Безусловно, глянув на анализы, она может прикинуть, что пациент далек от выздоровления, возможно ему назначат такие-то антибиотики и сделают процедуры, но она никогда не будет это озвучивать, так как только доктор имеет на это право. И тут не принцип субординации, нет, просто медсестра знает, что у каждого пациента есть множество нюансов, которые оценил доктор и сформулировал свой план лечения и сделал он это не на основании только анализов, а на основании всего того, о чем я писал выше. Думаю, те, кто лежал в больницах, подтвердят мои слова, хорошие медсестры никогда не комментируют анализы и схемы лечения, даже если они много лет работают с одной и той же патологией. Даже за 30 лет работы медсестрой невозможно стать врачом, думаю,это очевидно. 

Цените хороших врачей, ищите их, даже если ваш путь будет тернист. Хорошего врача всегда выдает умение слушать пациента и большое внимание к анамнезу (истории вашего заболевания). Хороший врач (в большинстве случаев) ставит диагноз еще до результатов анализов и последними только подтверждает свое предположение. Хороший врач внимателен к мелочам и всегда интересуется не только вашим заболеванием, но и всеми нюансами вашей жизни, которые могут влиять на ваше самочувствие. Помните, что врач должен лечить вас, а не вашу болезнь. Любые изменения в ваших анализах - это не повод привести их к норме, а сигнал организма, что с вами что-то не так, и надо искать причину возникновения этого сигнала - не самостоятельно, а на приеме у хорошего внимательного доктора.   

Мой блог

Интересное

Теги:
Подпишитесь на рассылку
Спасибо, Вы успешно подписались на расслыку! На указанную почту прийдет письмо с подтверждением
Комментарии (0)
Написать комментарий:
Все поля являются обязательными для заполнения
Ваше имя:
Ваш e-mail:

Может быть интересным