Позитивная гинекология
+7 (495) 995-15-30 +7 (499) 750-00-04 Записаться на прием
ФДТ
13.11.2019 464 0

Современная медицина в России постепенно превращается в широкую ярмарку народного, точнее, “врачебного творчества”. Различные методы и подходы к лечению создаются на многочисленных кафедрах медицинских ВУЗов, где и получают свою легитимность, путем защиты диссертаций и написания методических рекомендаций. Многочисленные попытки создать стандарты или регламентированные для всех рекомендации так и не увенчались успехом - стоит унылая феодальная раздробленность)

В этих условиях совсем не трудно продвигать различные методы лечения даже, если они расходятся с принципами доказательной медицины, так как всегда можно сослаться на “уникальный российский опыт”. 

Речь пойдет о набирающем популярность в нашей стране методе лечения - фотодинамической терапии (ФДТ). 

Идея метода крайне интересна и на первый взгляд обнадеживающая. В организм вводят вещество, которое накапливается во всех  клетках организма - здоровых и больных. Из здоровых клеток это вещество выводится быстрее, чем из патологических клеток, поэтому после введения вещества ждут некоторое время. Далее на пораженные ткани направляется сфокусированный луч света определенной длины волны (лазер). В результате этого клетки, накопившие это вещество погибают. Так как источник света необходимо подвести непосредственно к пораженной ткани, лечить таким методом можно только поверхностные заболевания. В частности ФДТ применяется  при некоторых заболеваниях кожи. В Америке ФДТ разрешена только для нескольких заболеваний: рак пищевода, пищевод Баррета, крупноклеточных рак легкого и кератозы кожи. Активно ФДТ занимаются в Южной Корее, Китае и Японии. Согласно обзорам литературы ФДТ пытаются применять для лечения очень большого спектра заболеваний, но я бы хотел остановится на лечении шейки матки. 

Сразу же оговорюсь, что ФДТ не входит в национальные  рекомендации по лечению патологии шейки матки в большинстве  стран мира, даже в качестве альтернативных методов лечения. Что же лечат на шейке матки? 

Напомню кратко суть вопроса. 

Онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) способны вызвать изменения клеток шейки матки. Клетки, пораженные вирусом, называют “атипическими”, а процесс изменения клеток словом “дисплазия”. Как показали последние исследования, взаимоотношения вируса с нашим организмом может протекать по-разному. Первый и самый распространенный вариант - заражение ВПЧ развивается  как обычная вирусная инфекция, например, грипп, вот только длится не неделю, а несколько лет. То есть изначально, как и с гриппом предполагается полное выздоровление без каких-либо последствий. Другой вариант, когда начавшаяся вирусная инфекция в процессе своего развития начинает давать осложнения, которые могут привести даже к летальному исходу или тяжелым последствиям. Такое неприятное течение гриппа в первую очередь обусловлено состоянием иммунитета человека в момент заражения и другими изменениями в организме, которые не позволяют активно противостоять вирусу. 

Теперь переходим от примера с гриппом к шейке матки, но прежде чем рассказывать о поражении шейки матки надо объяснить термины, которыми я буду пользоваться. 

В начале о том, как мы изучаем состояние шейки матки. Представьте, что истинное состояние шейки матки - это картина, к примеру “Утро в сосновом бору”. Нам надо ее разгадать. Картина закрыта непрозрачной матовой пленкой. На первом этапе мы можем “намочить” эту пленку и постараться разглядеть контуры картины. Этому методу соответствует “кольпоскопия”. На шейку матки наносят раствор 5% уксуса, а после люголя, которые проявляют участки измененных клеток. Под микроскопом мы видим как и в какой степени изменились клетки, на основании чего можем сделать первое предположение о диагнозе. Если вернуться к примеру  с картиной, то по цветовой гамме и очертанием мишек на дереве мы предполагаем, что это за картина. Очевидно, чем ярче краски картины, скрытой за пленкой, тем легче ее угадать, так и во время кольпоскопии - чем выраженнее изменения на шейке матки - тем точнее будет предварительный диагноз. Но это не позволяет точно узнать, какая картина скрыта. 

На следующем этапе разгадывания картины нам предлагается оценить множество ее фрагментов, нарезанных как пазл. Этому соответствует метод под названием  “цитология”. Цитология бывает двух типов: простая - при которой доктор щеточкой снимает клетки с шейки матки и ее канала и размазывает по предметному стеклу; жидкостная цитология: забор клеток осуществляется специальной щеткой, которая погружается в контейнер с раствором. Это контейнер отправляется  в лабораторию где в специальном аппарате клетки очищаются и наносятся на стекло в один слой ровным кружком под размер окуляра микроскопа. То есть исследованию доступны все клетки и их можно полноценно оценить, так как они расположены в одном месте в один слой. В отличии от жидкостной цитологии мазок из  клеток шейки матки, размазанный по стеклу рукой доктора, имеет неравномерную толщину, материал размыт по всему стеклу, поэтому возможность оценить такой мазок существенно ниже и поэтому диагностическая ценность его ниже. Возвращаясь к примеру с пазлом - при обычной цитологии нам просто насыпают кучей множество различных кусочков, часть из которых перевернута, а при жидкостной цитологии  - все пазлы лежат рядом, лицевой стороной вверх и компактно собраны в одном месте. 

На основании цитологии (если речь идет о жидкостной цитологии) мы можем уже с большой вероятностью угадать картину, особенно если она подтверждает предположения, сделанные во время кольпоскопии. Простая цитология может быть недостаточно информативной. Пока речь шла только о  норме. 

Однако, собрав пазл, мы можем вдруг обнаружить, условно,  фрагменты лица человека или топора - чего не должно быть на нашей картине. На основании этого мы уже по цитологии можем поставить диагноз, но доказать это возможно только сделав прицельную биопсию или по аналогии  вырезав небольшой фрагмент картины, которую мы изучаем. Для этого под контролем кольпоскопии из мест, где окраска показала зоны измененных клеток, берется уже кусочек шейки матки, а не клетки, как это происходит при цитологии. То есть у нас в руках будет не набор пазлов, а вырезанный небольшой фрагмент холста, но очень небольшой. Его уже оценивают не цитологи, а патологоанатомы. В результате исследования они могут или подтвердить цитологический диагноз или опровергнуть его - уменьшив или наоборот увеличив степень выраженности изменений. Небольшой нюанс - если изменения на жидкостной цитологии и кольпоскопии достаточно убедительны, тогда нередко этап биопсии пропускают и сразу же удаляют измененную часть шейки матки и уже ее подвергают гистологическому исследованию. Такой подход называется еще - “лечебно-диагностическим”. Когда гистологическому исследованию подвергается не маленький кусочек, как при биопсии, а весь удаленной фрагмент можно поставить окончательный диагноз, а главное, оценить иссечена ли вся зона поражения. Если в краях удаленной части шейки матки нет атипических клеток - значит пораженный участок удален полностью, если атипические клетки выявляются в краях удаленного фрагмента - значит часть их осталась в шейке и может быть рецидив. Обратите внимание именно на этот момент, так как он крайне важен в рамках этой статьи. Другими словами, мы можем утверждать, что удалили все пораженные ткани только на основании гистологической оценки краев резекции и никак по-другому. 

Теперь, когда вы разбираетесь в методах диагностики патологии шейки матки перейдем к тому, какие изменения мы можем выявить этими методами. 

Существует несколько классификаций патологии шейки матки, которые пересекаются между собой, так как были созданы в разное время. В рамках этого повествования ограничимся двумя наиболее распространенными. Согласно более ранней классификации степень изменения клеток под воздействием ВПЧ градируется как CIN I, CIN II, CIN III,  carcinoma in situ, рак шейки матки. Тут представлены изменения от минимальных, до рака. Позже появилась другая классификация: 

  • NILM - норма, по сути название отражает отсутствие атипических клеток 
  • LSIL - легкая дисплазия, она соответствует в старой классификации CIN I 
  • HSIL - тяжелая дисплазия: ей соответствует CIN II, CIN III и carcinoma in situ (переводится как рак на месте или преинвазивный рак)
  • ASCUS - такая надпись в заключении появляется когда цитолог видит в мазке клетки, отличные от нормальных, но не может поставить дисплазию, так как не хватает других признаков. Это связано с тем, что клетки могут менять свой внешний вид не только из-за того, что подверглись воздействию вируса, но и  в результате воспаления, травмы или в процессе репарации. 
  • AGS - атипия цилиндрического эпителия,  выстилающего канал шейки матки - встречается довольно редко, всегда показано выскабливание цервикального канала. 

Жидкостная цитология описывает изменения используя все классификации, патологоанатомы (оценивая биопсию) чаще прибегают к старой, то есть используют сокращения CIN. Эта же (CIN - классификация) применяется и при кольпоскопических заключениях. На самом же деле обе классификации описывают одни и те же изменения, только в разной степени подробности. 

Вернемся к вирусной инфекции, точнее, к примеру с гриппом. Подавляющее большинство жителей земли заболевают этим вирусным заболеванием и выздоравливают от него самостоятельно и только у небольшого процента развиваются серьезные осложнения. Как было установлено сравнительно недавно, изменения на шейке матки по типу LSIL  или CIN I или легкой дисплазии по характеру процесса соответствуют именно типичной вирусной инфекции, которая протекает одинаково у большинства людей и заканчивается выздоровлением. 

HSIL - развивается изначально, как процесс идущий в направлении трансформации клеток в сторону онкологического процесса, то есть механизм протекания этой вирусной инфекции отличается от того, который имеет место быть при LSIL. По сути это два разных заболевания. 

В настоящий момент ставится под сомнение, что HSIL  является результатом прогрессирования LSIL. Как показали исследования прогрессирования LSIL в HSIL наблюдается только в 11% случаев и при этом место выявления HSIL  на шейке матки отличается от места, где ранее выявлялся LSIL, что указывает не на прогрессирование, а на независимый процесс. 

Также было установлено, что в подавляющем большинстве случаев HSIL возникает на фоне длительного нахождения в организме двух типов вирусов 16 и 18-го. При этом отмечено, что 16 тип вируса делится на европейский и не европейский и именно второй вид 16 типа ВПЧ (не европейский) чаще остается в организме и вызывает тяжелую дисплазию. 

Ответить на вопрос: почему у некоторых женщин иммунная система не может справиться с ВПЧ и позволяет ему длительное время находится в клетках - не получается. Однако установлено, что нарушение иммунитета в этом случае довольно специфическое, то есть общих проявлений снижения иммунитета может не быть, нарушен именно местный иммунитет. Есть убедительные данные, что курение может существенно повышать риск развития более тяжелой дисплазии. Один из метаболитов никотина - катанин- избирательно накапливается в клетках эпителия шейки матки и облегчает ВПЧ длительно оставаться в клетках и трансформировать их.  

LSIL - самостоятельно регрессирует в 90% случае к 30 годам, а в 10% случаев она  является стадией формирования HSIL. Этот момент надо очень хорошо понять, чтобы двигаться дальше. Еще раз вернемся к примеру с гриппом: повышение температуры заложенность носа и ломота в теле будут наблюдаться у любого заболевшего гриппом в первые дни болезни, как у того, кто выздоровеет, так и у того, кто в последующем столкнется с осложнениями. В начале это различить невозможно. Просто мы знаем, что 90% поправятся, а 10% продолжат болеть. 

С учетом этих знаний был предложен план скрининга состояния шейки матки у женщин. Он предполагает, что с 21 до 65 лет все женщины должны сдавать цитологический мазок с шейки матки. с 21 до 30 лет - 1 раз в три года, после 30 лет 1 раз в 5 лет если по данным анализа на ВПЧ вирус отсутствует. Анализ на ВПЧ в рамках скрининга до 30 лет не берется, так как это не имеет значения, а после 30 лет этот анализ позволяет лишь увеличить срок между исследованиями. 

Если в ваших мазках приходит норма (NILM) - все прекрасно, можете расслабиться и ничего не делать даже если настойчивый гинеколог взял у вас анализ на ВПЧ и выявил его наличие. Ваш иммунитет с ним “работает” и не дает изменять ваши клетки. 

А что же делать если выявлены изменения? 

Если вам меньше 30 лет и у вас выявляется LSIL как отличить это простое  проявление вирусной инфекции от этапа на пути развития HSIL? Для этой цели используют специальный маркер - белок p16ink, который можно обнаружить в том же материале, который оценивают при жидкостной цитологии. Не вдаваясь в сложные детали, объясню, что этот белок появляется в клетках когда они находятся в процессе дальнейшей трансформации в более тяжелую форму дисплазии. То есть если при наличии LSIL у вас выявляется в анализе этот белок - процесс будет прогрессировать и это уже не просто проявление вирусной инфекции, а этап на пути к HSIL. 

Помимо белка p16ink при выявлении LSIL - оценивают вирусную нагрузку, то есть проводят на основании того же материала дайджен - тест, позволяющий оценить количество присутствующего вируса. Если вирусная нагрузка высокая - это косвенно указывает на возможность прогрессирования процесса, однако в отсутствии белка p16ink только  наличие высокой вирусной нагрузки лишь косвенно указывает на возможность прогрессии, при этом не требуется принимать меры, а лишь уменьшит интервал между исследования с 3 лет до 1 года. 

Картина немного меняется после 30 лет. Так как мы предполагаем, что у подавляющего большинства женщин к 30 годам вирус должен быть побежден, его присутствие после этого возраста - подозрительно. В этом случае отсечка в виде возраста 30 лет, как всегда в медицине, взята с большими допущениями. К примеру, женщина могла довольно поздно начать половую жизнь, к примеру, в 26 лет и к 30 годам у нее просто не прошло еще достаточно времени, чтобы вирус успел быть подавленным или LSIL  еще не регрессировал. Однако, врач, на то он и врач, должен держать все эти нюансы в голове при принятии решения. 

Если не касаться описанных выше частных случаев, отношение к LSIL после 30 лет уже более серьезное. Решение принимается по совокупности данных всех исследований: кольпоскопии, оценки вирусной нагрузки, белка p16ink, данных цитологии и  биопсии. В ряде случаев будет допустимо наблюдение, но интервал уже будет 1 раз в год. 

ASCUS - как я уже писал выше это ситуация, когда цитолог видит измененные клетки, но не может решить из-за чего они изменились. В таком случае назначается анализ на ВПЧ и повторное исследования через 2-3 месяца. Если изменения были вызваны ВПЧ, то это подтвердит положительный анализ, а если изменения были реактивными (в ответ на воспаление или заживление) - то в следующем анализе они могут уже отсутствовать, конечно если доктор выявил воспаление в мазке и его вылечил. Таким образом, если в вашем анализе написано ASСUS-  пугаться не надо, с высокой долей вероятности в повторном мазке все будет хорошо. 

Пришло время рассказать как лечить HSIL. Несмотря на то, что это патологическое состояние шейки матки может самостоятельно регрессировать в 35 %,  а прогрессирует в рак только в 12% случаев - лечение HSIL обязательно. Основная задача такого лечения - полное удаление измененных участков шейки матки. Для этого с помощью радиоволнового метода, лазера, или скальпеля  иссекают фрагмент шейки матки. Если не вдаваться в подробности: удаление небольшого фрагмента называется эксцизией, удаление части шейки матки - конизацией (так как удаленный фрагмент имеет форму конуса). Также возможно проведение деструктивных методов, когда тем же лазером или крио -воздействием разрушаются измененные клетки. 

Удаленные фрагменты отправляют на гистологическое исследование чтобы поставить окончательный диагноз, который может отличаться от поставленного в начала в лучшую или худшую сторону, и это крайне важно. Нередки случаи, когда по данным цитологии и биопсии ставится HSIL, а окончательное гистологическое заключение выявляет LSIL, но бывают ситуация и в обратную сторону, когда изначально легкая дисплазия оказывается тяжелой. 

Никакого лечения ВПЧ иммуномодуляторами и прочими препаратами не проводится, так как ВПЧ не поддается лечению. Предполагается, что после удаления измененных тканей, вирусная нагрузка существенно снижается, что позволяет иммунитету подавить оставшееся количество вируса. 

Теперь перейдем непосредственно к ФДТ. При проведении ФДТ в отношении дисплазии шейки матки происходит облучение шейки матки и цервикального канала с целью уничтожения измененных клеток, которые, как это уже отмечалось выше, дольше чем здоровые клетки выводят фотосенсибилизирующее вещество. Световой луч может проникнуть на довольно небольшую глубину до 5 мм и невозможно достоверно контролировать этот процесс. То есть лечение этим методом осуществляется фактически в слепую так как нет никаких способов убедится, что все измененные ткани подверглись воздействию. Кроме этого нет гистологического заключения о том, какая степень дисплазии была на самом деле. Напомню еще раз, что данные гистологического исследования удаленного фрагмента шейки матки могут расходиться с данными цитологии и даже биопсии. 

Именно поэтому ни одна из авторитетных,  контролирующих медицинскую деятельность организаций, не рекомендует этот метод для лечения тяжелой дисплазии шейки матки не говоря о раке шейки матки. Еще раз поясню этот момент: лечение любого предракового или онкологического заболевания требует верификации того, что во время лечения удалены все измененные ткани. Для этого всегда проводится гистологическое исследование удаленного материала для постановки окончательного диагноза и оценки краев резекции. Специалисты ФДТ при условии того, что  не могут таким образом подтвердить эффективность своего лечения, делают акцент на контрольных цитологических исследованиях шейки матки после лечения. Это не одно и тоже. Положительный эффект в ближайшие месяцы после ФДТ не исключает рецидива заболевания через более отдаленный период времени за счет части клеток, не погибших во время терапии.  

Подавляющее большинство опубликованных в мировой медицинской литературе исследований, посвященных применению ФТД для лечения дисплазии шейки матки,  не позволяют оценивать этот метод с точки зрения клинической доказательной медицины. В исследования включаются не более 30-50 пациенток - это крайне  мало для полноценной статистики, дизайны исследований страдают серьезными погрешностями. Подавляющее большинство статей опубликовано Китайскими и Корейскими врачами. Нет ни одной публикации посвященной ФДТ в лечении шейки матки  из крупнейших европейских и американских научных центров.   

В некоторых статьях описываются единичные случаи применения ФТД при раке шейки матки и раке in situ у пациентов, имеющих серьезные противопоказания для традиционного хирургического лечения. 

Самый частый  довод идеологов применения  ФТД для лечения дисплазии шейки матки - ФДТ в отличии от конизации не укорачивает шейку матки, и тем самым не повышает частоту преждевременных родов и других осложнений во время беременности. На самом деле многочисленные ретроспективные исследования показывают, что у пациенток, перенесших конизацию, повышается риск преждевременных родов. Согласно последним публикациям авторы все чаще приходят к выводу, что все не так однозначно. Во-первых, частота осложнений во время  беременности после перенесенной конизации сильно зависит от размера удаленного конуса. Во-вторых, авторы указывают, что причины преждевременных родов до конца не изучены и во многих ретроспективных исследованиях не учитывалось множество сопутствующих факторов, способных повлиять на исход беременности. Важно, что в этих исследованиях оценены исходы беременности десятков тысяч женщин, а беременностей после проведенной ФТД (согласно опубликованным исследованиям) во всем мире наберется не более  пары тысяч. Соответственно никаких сравнительных исследований показывающих преимущество ФТД над конизаций в отношении исходов беременности нет. 

Чем же занимаются специалисты по ФДТ в нашей стране? На основании анализа историй болезни моих пациентов и непосредственного наблюдения таких специалистов рассказываю. 

  1. Они свято уверены, что просто присутствие ВПЧ онкогенных типов в организме опасно, и ВПЧ надо лечить, а ФДТ активно лечит ВПЧ, да еще и формирует иммунитет к ВПЧ. Этот факт опровергается сразу несколькими исследованиями, которые можно найти на pubmed, которые показывают, что часть пациентов после ФТД через 6 месяцев заразились новыми видами ВПЧ.  
  2. Кого же лечить? Так как  HSIL при применении жидкостной цитологии  выявляется крайне редко (0,7% от всех проведенных исследований в одной из крупнейших московских лабораторий - я ранее публиковал эти данные), то лечить начинают LSIL, чего делать, как я описывал выше, не следует (за исключением случаев экспрессии белка p16ink). LSIL  преподносится как неизбежных этап на пути к онкологии (вы то уже знаете, что это не так) и на основании этого проводят лечение. 
  3. Качество постановки диагноза. В этой статье я описывал четкую тактику постановки диагноза на основании кольпоскопии, жидкостной цитологии и дополнительных маркеров, а также биопсии шейки матки. Однако, такой сложный и качественных протокол диагностики  выполняется не всегда. Мне неоднократно приходилось видеть цитологические заключения, выполненные в обычных лабораториях больниц или женских консультаций, где было просто написано “картина соответствует HSIL” или “тяжелой дисплазии” без описания подробной цитологической картины. В подавляющем большинстве случаев эти диагнозы не подтверждались и по данным качественно проведенной жидкостной цитологии выявлялась нормальная цитологическая картина.  Такая же ситуация возникает и при пересмотре гистологических заключений биопсии шейки матки, в части случаев диагноз снимается полностью или снижается степень дисплазии. 
  4. В результате проведения конизации  врач получает гистологическое заключение о том, что он на самом деле удалил, а также патологоанатом описывает  удалена ли пораженная ткань полностью. То есть получается контроль не только за качеством лечения, но и за правильностью показаний. При проведении ФДТ никакого контроля нет, то есть что на самом деле лечили не известно. 

В заключении еще раз напомню вам на основании чего можно соглашаться на проведение лечения шейки матки. 

Показания: 

  • HSIL или LSIL c наличием экспрессии белка p16ink и высокой вирусной нагрузкой - в любом возрасте.  
  • LSIL с наличием ВПЧ высокого онкогенного риска после 30 лет (деструктивные методы)

Как ставится диагноз:

- жидкостная цитология + белок p16 ink при LSIL

- кольпоскопия (значение имеют элементы: мозаика, пунктуация, атипические сосуды)

- прицельная биопсия 

Лечение 

  • эксцизия 
  • конизация 
  • лазерная вапоризация 

Помните, если есть сомнения в постановке диагноза, особенно если поставлена тяжелая дисплазия ( HSIL) в цитологии и/или биопсии - пересдайте анализ в другой лаборатории или заберите стекла/блоки с материалом, и пересмотрите их в лаборатории тех медицинских учреждений, где занимаются лечением онкологических заболеваний. 

Мой блог

Интересное

Подпишитесь на рассылку
Спасибо, Вы успешно подписались на расслыку! На указанную почту прийдет письмо с подтверждением
Комментарии (0)
Написать комментарий:
Все поля являются обязательными для заполнения
Ваше имя:
Ваш e-mail:

Может быть интересным